第四章 慢性肺源性心脏病✓

内科学第四章呼吸系统疾病慢性肺源性心脏病，汇总了其病因、发病机制、病理、临床表现、并发症、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗知识要点。

慢性肺源性心脏病

• 病因
  • 支气管、肺疾病
    • 以慢支并发阻塞性肺气肿引起的慢性阻塞性肺疾病最为多见，其次为支气管哮喘和支气管扩张
  • 严重的胸廓畸形
    • 如严重的肾柱后侧凸，脊椎结核，类风湿性关节炎等
  • 肺血管畸形
    • 少见，如过敏性肉芽肿病累及肺动脉
  • 神经肌肉疾病
• 发病机制
  • 共同机制
    • 肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心负荷增加→右心室肥厚扩大→右心衰竭
  • 肺动脉高压
    • 诊断标准
      • 在海平面和静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压≥25mmHg
    • 发生因素
      • 肺血管器质性改变
      • 肺血管功能性改变
      • 肺血管重构
      • 血栓形成
      • 血容量增多和血液粘稠度增加
  • 右心功能的改变
• 病理
  • 肺部主要原发性病变
  • 肺血管病变
  • 心脏病变
• 临床表现
  • 肺、心功能代偿期（包括缓解期）
    • ①症状：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。②体征：体检可有明显肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥厚，扩张。部分病例因胸腔内压升高，影响静脉回流，可见颈静脉充盈，肝上界及下缘明显地下移。肺心病患者常有营养不良的表现。
  • 肺、心功能失代偿期
    • 呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。
    • 心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常
• 并发症
  • 肺性脑病
    • 由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经系统症状的综合征，是肺心病死亡首要原因
  • 酸碱平衡失调及电解质紊乱
    • 由于缺 O2和 CO2潴留引发，类型多样
  • 心律失常
    • 多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速为最具特征性，也可有心房扑动和颤动
  • 休克
    • 发生原因 ①感染中毒性休克；②失血性休克，多由上消化道出血引起；③心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。
  • 消化道出血
• 辅助检查
• 诊断
  • 病史
    • 有慢性支气管炎、慢阻肺或其他慢性胸肺疾病病史
  • 症状
    • 劳力性呼困、乏力和劳动耐力下降
  • 体征
    • 颈静脉怒张、P2＞A2，剑突下心脏搏动增强、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等，提示肺动脉压增高，右心室增大或右心功能不全色可能
  • 其他辅助检查
  • 超声心动图
• 鉴别诊断
  • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
    • 有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥大为主的征象，可资鉴别。但当肺心病合并冠心病时鉴别困难，常需综合分析。
  • 慢性心脏瓣膜病
    • 有风湿性关节炎和心肌炎的病史，风心病三尖瓣病变和肺心病相对三尖瓣关闭不全鉴别。其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
  • 原发性扩张型心肌病
    • 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的 X线表现等。
• 治疗
  • 急性加重期
    • 控制感染
    • 改善呼吸功能
    • 纠正心力衰竭
      • 利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用。原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂，如氢氯噻嗪，氨苯蝶啶。
      • 正性肌力药应用指征是：a.感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；b.以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；
      • 出现急性左心衰竭者。(应用指征要牢记)。强心剂多用小剂量，约为常规剂量 1/2或 2/3，选作用快，排泄快的药物，如毒毛花甙 K
    • 控制心律失常
    • 应用糖皮质激素
    • 抗凝治疗
    • 并发症处理
  • 稳定期
  • 预防
    • 随访与评估
    • 分级预防
      • 一级预防
      • 二级预防
      • 三级预防
  • 健康教育与人文关怀

慢性肺源性心脏病

• 病因
  • 支气管、肺疾病
    • 以慢支并发阻塞性肺气肿引起的慢性阻塞性肺疾病最为多见，其次为支气管哮喘和支气管扩张
  • 严重的胸廓畸形
    • 如严重的肾柱后侧凸，脊椎结核，类风湿性关节炎等
  • 肺血管畸形
    • 少见，如过敏性肉芽肿病累及肺动脉
  • 神经肌肉疾病
• 发病机制
  • 共同机制
    • 肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心负荷增加→右心室肥厚扩大→右心衰竭
  • 肺动脉高压
    • 诊断标准
      • 在海平面和静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压≥25mmHg
    • 发生因素
      • 肺血管器质性改变
      • 肺血管功能性改变
      • 肺血管重构
      • 血栓形成
      • 血容量增多和血液粘稠度增加
  • 右心功能的改变
• 病理
  • 肺部主要原发性病变
  • 肺血管病变
  • 心脏病变
• 临床表现
  • 肺、心功能代偿期（包括缓解期）
    • ①症状：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。②体征：体检可有明显肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，次晨消失。心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥厚，扩张。部分病例因胸腔内压升高，影响静脉回流，可见颈静脉充盈，肝上界及下缘明显地下移。肺心病患者常有营养不良的表现。
  • 肺、心功能失代偿期
    • 呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。
    • 心力衰竭以右心衰竭为主，也可出现心律失常
• 并发症
  • 肺性脑病
    • 由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍，神经系统症状的综合征，是肺心病死亡首要原因
  • 酸碱平衡失调及电解质紊乱
    • 由于缺 O2和 CO2潴留引发，类型多样
  • 心律失常
    • 多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速为最具特征性，也可有心房扑动和颤动
  • 休克
    • 发生原因 ①感染中毒性休克；②失血性休克，多由上消化道出血引起；③心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。
  • 消化道出血
• 辅助检查
• 诊断
  • 病史
    • 有慢性支气管炎、慢阻肺或其他慢性胸肺疾病病史
  • 症状
    • 劳力性呼困、乏力和劳动耐力下降
  • 体征
    • 颈静脉怒张、P2＞A2，剑突下心脏搏动增强、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等，提示肺动脉压增高，右心室增大或右心功能不全色可能
  • 其他辅助检查
  • 超声心动图
• 鉴别诊断
  • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
    • 有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥大为主的征象，可资鉴别。但当肺心病合并冠心病时鉴别困难，常需综合分析。
  • 慢性心脏瓣膜病
    • 有风湿性关节炎和心肌炎的病史，风心病三尖瓣病变和肺心病相对三尖瓣关闭不全鉴别。其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
  • 原发性扩张型心肌病
    • 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的 X线表现等。
• 治疗
  • 急性加重期
    • 控制感染
    • 改善呼吸功能
    • 纠正心力衰竭
      • 利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用。原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂，如氢氯噻嗪，氨苯蝶啶。
      • 正性肌力药应用指征是：a.感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；b.以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；
      • 出现急性左心衰竭者。(应用指征要牢记)。强心剂多用小剂量，约为常规剂量 1/2或 2/3，选作用快，排泄快的药物，如毒毛花甙 K
    • 控制心律失常
    • 应用糖皮质激素
    • 抗凝治疗
    • 并发症处理
  • 稳定期
  • 预防
    • 随访与评估
    • 分级预防
      • 一级预防
      • 二级预防
      • 三级预防
  • 健康教育与人文关怀