第二十四章 消化性溃疡

内科学第三篇消化系统疾病消化性溃疡PU，包括胃溃疡GU和十二指肠溃疡DU。GU主要是防御、修复因素减弱，DU主要是侵袭因素增强。

消化性溃疡PU

• 包括胃溃疡GU和十二指肠溃疡DU。GU主要是防御、修复因素减弱，DU主要是侵袭因素增强
• 病因和发病机制
  • Hp
    • 被认为是PU的重要病因
  • 非淄体类抗炎药NSAIDs
    • 引起PU的另一常见病因
  • 胃酸和胃蛋白酶
  • 其他
    • 吸烟
    • 遗传
    • 急性应激可引起应激性溃疡
    • 胃、十二指肠运动异常
• 临床表现
  • 症状：上腹部疼痛是最突出的症状
    • 疼痛特点
      • 慢性
      • 周期性
      • 节律性
        • DU多饥饿时疼痛，进食后缓解，一部分DU患者有夜间痛，常被痛醒
        • GU疼痛节律性不甚规则，常在餐后1小时内发生，至下次餐前自行消失
    • 疼痛性质及部位
      • 疼痛可为钝痛、烧灼痛、胀痛或饥饿痛
      • GU疼痛部位见于中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右侧
      • 突发疼痛或疼痛突然加剧，剧烈疼痛，由上腹部迅速向全腹蔓延，应注意急性游离穿孔的发生
      • 疼痛较重，向背部放射，经抗酸治疗不能缓解，应考虑后壁慢性穿透性溃疡
  • 特殊类型
    • 复合溃疡
      • DU和GU同时发生，DU往往先于GU出现，幽门梗阻发生率较高
    • 球后溃疡
      • 夜间疼痛和背部放射疼痛更多见，易并发出血
    • 巨大溃疡
    • 老年人消化性溃疡
      • 临床表现多不典型
    • 无症状性溃疡
      • 约15%消化性溃疡患者无明显症状，以出血、穿孔等并发症为首发表现。
• 并发症
  • 出血
    • 是消化性溃疡最常见的并发症，溃疡是消化道出血最常见的病因
  • 穿孔
    • 游离穿孔，可形成急性弥漫性腹膜炎
    • 穿透性溃疡，最常穿透的器官为胰腺
    • 亚急性穿孔
    • 瘘管
    • 急性穿孔的典型临床表现
      • 突发上腹部剧烈疼痛，并迅速向全腹蔓延，常伴恶心、呕吐、发热，患者多烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉细速，板状腹，腹部压痛、反跳痛阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失
    • 腹部X线检查发现膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据
  • 幽门梗阻
    • 多因溃疡周围组织充血、水肿及幽门痉挛引起，随炎症好转缓解，称为暂时性、功能性梗阻
    • 慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性
    • 疼痛餐后加重，伴恶心呕吐，可致失水和低钾低氯性碱中毒
  • 癌变
    • 少数GU可发生癌变，DU不发生癌变
    • 有长期慢性GU史，45岁+，溃疡顽固不愈应警惕癌变
• 辅助检查
  • 胃镜检查
    • 是确诊消化性溃疡的首选方法
  • X线钡餐检查
  • Hp检测
  • 胃液分析和血清胃泌素测定
• 鉴别诊断
  • 慢性胃炎
    • 常表现为上腹部饱胀、嗳气，上腹部饱胀进食后加重，无消化性溃疡节律性疼痛特点，但PU常合并慢性胃炎，鉴别困难时可行胃镜检查确诊
  • 功能性消化不良
    • 常有上腹胀痛、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、食欲减退等症状，酷似不典型性溃疡，鉴别依靠胃镜检查和X线钡餐
  • 胆囊炎和胆结石
    • 进食油腻食物后出现向右肩背部放射的右上腹痛，可伴发热、黄疸，Murphy征阳性。腹部B超，MRCP，ERCP协助诊断
  • 胃癌 胃镜特点
    • 溃疡一般较大，形状不规则
    • 底部不平，苔污秽
    • 溃疡边缘呈结节状隆起
    • 周围皱壁中段
    • 胃壁僵硬、蠕动减弱
  • 胃泌素瘤
• 治疗
  • 原则：消除病因，缓解症状，促进愈合，防止复发和防治并发症
  • 一般治疗
  • 药物治疗
    • 根除Hp的疗法
      • 根除Hp的治疗方案
        • 将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。可分 为质子泵抑制剂(PPI)为基础和胶体铋剂为基础两类方案。初次治疗失败者，可用 PPI、 胶体铋剂合并两种抗菌药物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四联疗法
      • 根除 Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗
        • 治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗 Hp治疗 1～2周就可使活动性溃疡 愈合。若根除 Hp方案疗效稍差、溃疡面积较大、抗 Hp治疗结束时患者症状未缓解 或近期有出血等并发症史，应考虑在抗 Hp治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗 2～4周。
      • 抗Hp治疗后复查
    • 抑制胃酸分泌
      • H2受体拮抗剂H2RA
        • 西咪替丁400mg，每日2次
        • 雷尼替丁150mg，每日2次
      • 质子泵抑制剂PPI
        • 奥美拉唑20mg/d
    • 保护胃粘膜药物
      • 抗酸剂：具有弱碱性去，可以中和胃酸，迅速缓解疼痛
        • 硫糖铝 每日4次，每次1g，三餐前1小时和睡前口服，4-6周为一个疗程
      • 铋剂：在胃酸作用下形成白色氧化铋沉淀，在溃疡面形成一种铋肽复合物保护膜，抑制胃蛋白酶活性，并有较强的抗Hp作用
        • 每日4次，每次0.3g（含铋110mg），分别于三餐前和晚饭后2h服用
      • 前列腺素E：米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液及碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用
    • NSAIDs溃疡的治疗
  • 并发症治疗
  • 外科治疗 手术指征
    • ①大量出血经内科治疗无效
    • ②急性穿孔
    • ③瘢痕性幽门梗阻
    • 胃溃疡癌变
    • 严格内科治疗无效的顽固性溃疡

消化性溃疡PU

• 包括胃溃疡GU和十二指肠溃疡DU。GU主要是防御、修复因素减弱，DU主要是侵袭因素增强
• 病因和发病机制
  • Hp
    • 被认为是PU的重要病因
  • 非淄体类抗炎药NSAIDs
    • 引起PU的另一常见病因
  • 胃酸和胃蛋白酶
  • 其他
    • 吸烟
    • 遗传
    • 急性应激可引起应激性溃疡
    • 胃、十二指肠运动异常
• 临床表现
  • 症状：上腹部疼痛是最突出的症状
    • 疼痛特点
      • 慢性
      • 周期性
      • 节律性
        • DU多饥饿时疼痛，进食后缓解，一部分DU患者有夜间痛，常被痛醒
        • GU疼痛节律性不甚规则，常在餐后1小时内发生，至下次餐前自行消失
    • 疼痛性质及部位
      • 疼痛可为钝痛、烧灼痛、胀痛或饥饿痛
      • GU疼痛部位见于中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右侧
      • 突发疼痛或疼痛突然加剧，剧烈疼痛，由上腹部迅速向全腹蔓延，应注意急性游离穿孔的发生
      • 疼痛较重，向背部放射，经抗酸治疗不能缓解，应考虑后壁慢性穿透性溃疡
  • 特殊类型
    • 复合溃疡
      • DU和GU同时发生，DU往往先于GU出现，幽门梗阻发生率较高
    • 球后溃疡
      • 夜间疼痛和背部放射疼痛更多见，易并发出血
    • 巨大溃疡
    • 老年人消化性溃疡
      • 临床表现多不典型
    • 无症状性溃疡
      • 约15%消化性溃疡患者无明显症状，以出血、穿孔等并发症为首发表现。
• 并发症
  • 出血
    • 是消化性溃疡最常见的并发症，溃疡是消化道出血最常见的病因
  • 穿孔
    • 游离穿孔，可形成急性弥漫性腹膜炎
    • 穿透性溃疡，最常穿透的器官为胰腺
    • 亚急性穿孔
    • 瘘管
    • 急性穿孔的典型临床表现
      • 突发上腹部剧烈疼痛，并迅速向全腹蔓延，常伴恶心、呕吐、发热，患者多烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉细速，板状腹，腹部压痛、反跳痛阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失
    • 腹部X线检查发现膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据
  • 幽门梗阻
    • 多因溃疡周围组织充血、水肿及幽门痉挛引起，随炎症好转缓解，称为暂时性、功能性梗阻
    • 慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性
    • 疼痛餐后加重，伴恶心呕吐，可致失水和低钾低氯性碱中毒
  • 癌变
    • 少数GU可发生癌变，DU不发生癌变
    • 有长期慢性GU史，45岁+，溃疡顽固不愈应警惕癌变
• 辅助检查
  • 胃镜检查
    • 是确诊消化性溃疡的首选方法
  • X线钡餐检查
  • Hp检测
  • 胃液分析和血清胃泌素测定
• 鉴别诊断
  • 慢性胃炎
    • 常表现为上腹部饱胀、嗳气，上腹部饱胀进食后加重，无消化性溃疡节律性疼痛特点，但PU常合并慢性胃炎，鉴别困难时可行胃镜检查确诊
  • 功能性消化不良
    • 常有上腹胀痛、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、食欲减退等症状，酷似不典型性溃疡，鉴别依靠胃镜检查和X线钡餐
  • 胆囊炎和胆结石
    • 进食油腻食物后出现向右肩背部放射的右上腹痛，可伴发热、黄疸，Murphy征阳性。腹部B超，MRCP，ERCP协助诊断
  • 胃癌 胃镜特点
    • 溃疡一般较大，形状不规则
    • 底部不平，苔污秽
    • 溃疡边缘呈结节状隆起
    • 周围皱壁中段
    • 胃壁僵硬、蠕动减弱
  • 胃泌素瘤
• 治疗
  • 原则：消除病因，缓解症状，促进愈合，防止复发和防治并发症
  • 一般治疗
  • 药物治疗
    • 根除Hp的疗法
      • 根除Hp的治疗方案
        • 将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。可分 为质子泵抑制剂(PPI)为基础和胶体铋剂为基础两类方案。初次治疗失败者，可用 PPI、 胶体铋剂合并两种抗菌药物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四联疗法
      • 根除 Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗
        • 治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗 Hp治疗 1～2周就可使活动性溃疡 愈合。若根除 Hp方案疗效稍差、溃疡面积较大、抗 Hp治疗结束时患者症状未缓解 或近期有出血等并发症史，应考虑在抗 Hp治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗 2～4周。
      • 抗Hp治疗后复查
    • 抑制胃酸分泌
      • H2受体拮抗剂H2RA
        • 西咪替丁400mg，每日2次
        • 雷尼替丁150mg，每日2次
      • 质子泵抑制剂PPI
        • 奥美拉唑20mg/d
    • 保护胃粘膜药物
      • 抗酸剂：具有弱碱性去，可以中和胃酸，迅速缓解疼痛
        • 硫糖铝 每日4次，每次1g，三餐前1小时和睡前口服，4-6周为一个疗程
      • 铋剂：在胃酸作用下形成白色氧化铋沉淀，在溃疡面形成一种铋肽复合物保护膜，抑制胃蛋白酶活性，并有较强的抗Hp作用
        • 每日4次，每次0.3g（含铋110mg），分别于三餐前和晚饭后2h服用
      • 前列腺素E：米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液及碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用
    • NSAIDs溃疡的治疗
  • 并发症治疗
  • 外科治疗 手术指征
    • ①大量出血经内科治疗无效
    • ②急性穿孔
    • ③瘢痕性幽门梗阻
    • 胃溃疡癌变
    • 严格内科治疗无效的顽固性溃疡