第三十章 原发性肝癌

内科学第三篇消化系统疾病原发性肝癌，整理了原发性肝癌的病因和发病机制、病理、临床表现、并发症、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗知识。

原发性肝癌

• 病因和发病机制
  • 病毒性肝炎
  • 黄曲霉毒素
  • 肝硬化
  • 其他
• 病理
  • 分型
    • 大体形态分型
      • 块状型
        • ≥5cm，若≥10cm为巨块型
      • 结节型
        • 5cm左右
      • 弥漫型
      • 小癌型
    • 组织学分型
      • 肝细胞型
      • 胆管细胞型
      • 混合型
  • 转移途径
    • 血行转移：最早最常见
    • 淋巴转移：多至肝门淋巴结
    • 种植转移
• 临床表现
  • 肝区疼痛
    • 多呈持续性肿痛或钝痛，肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然发生剧痛，从肝区延至全腹；产生急腹症的表现，如出血多，可致休克晕厥。
  • 肝肿大
    • 肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管，可在相应腹壁区听到吹风样杂音
  • 黄疸
  • 肝硬化征象
    • 伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。可有血性腹水，多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。
  • 全身表现
    • 进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病一质等，少数肝癌者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等
  • 转移灶表现
    • 肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状，胸腔转以移右侧多见，可有胸水征
• 并发症
  • 肝性脑病
  • 上消化道出血
  • 肝癌结节破裂出血
  • 继发感染
• 辅助检查
  • 甲胎蛋白AFP测定
    • AFP的定期观测对判断肝癌的病情，术后复发和估计预后有重要价值。 标准：①AFP＞500μg／L持续 4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg／L以上的中等水平持续 8周。
  • 血清酶测定
  • B型超声成像
  • 电子计算机X线体层显像CT
    • 诊断小肝癌和微小肝癌的最佳办法
  • X线肝血管造影
• 诊断
  • ①具有两种典型的肝癌影像学（超声、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm
  • ②一项典型的肝癌影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400μg/L
  • ③肝癌活检阳性
  • 满足一项即可诊断肝癌
• 鉴别诊断
  • 继发性肝癌
  • 肝硬化
  • 活动性肝病
  • 肝脓肿
  • 临近肝区的肝外脓肿
  • 肝脏非癌性占位性病变
• 治疗
  • 手术治疗
    • 手术切除是目前早期肝癌最有效的治疗手段
    • 手术适应症
      • ①无明显心、肾、肺损害，能耐受手术者
      • ②肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水者
      • ③无远处转移者
      • ④影像学提示肿瘤局限于一叶或半叶，有切除可能，或尚可行姑息性外科治疗者
      • ⑤较小或局限的复发性肝癌有切除可能者
      • ⑥肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者
  • 肝动脉栓塞化疗TACE
    • 非手术首选方法

原发性肝癌

• 病因和发病机制
  • 病毒性肝炎
  • 黄曲霉毒素
  • 肝硬化
  • 其他
• 病理
  • 分型
    • 大体形态分型
      • 块状型
        • ≥5cm，若≥10cm为巨块型
      • 结节型
        • 5cm左右
      • 弥漫型
      • 小癌型
    • 组织学分型
      • 肝细胞型
      • 胆管细胞型
      • 混合型
  • 转移途径
    • 血行转移：最早最常见
    • 淋巴转移：多至肝门淋巴结
    • 种植转移
• 临床表现
  • 肝区疼痛
    • 多呈持续性肿痛或钝痛，肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然发生剧痛，从肝区延至全腹；产生急腹症的表现，如出血多，可致休克晕厥。
  • 肝肿大
    • 肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管，可在相应腹壁区听到吹风样杂音
  • 黄疸
  • 肝硬化征象
    • 伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。可有血性腹水，多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。
  • 全身表现
    • 进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病一质等，少数肝癌者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等
  • 转移灶表现
    • 肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状，胸腔转以移右侧多见，可有胸水征
• 并发症
  • 肝性脑病
  • 上消化道出血
  • 肝癌结节破裂出血
  • 继发感染
• 辅助检查
  • 甲胎蛋白AFP测定
    • AFP的定期观测对判断肝癌的病情，术后复发和估计预后有重要价值。 标准：①AFP＞500μg／L持续 4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg／L以上的中等水平持续 8周。
  • 血清酶测定
  • B型超声成像
  • 电子计算机X线体层显像CT
    • 诊断小肝癌和微小肝癌的最佳办法
  • X线肝血管造影
• 诊断
  • ①具有两种典型的肝癌影像学（超声、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm
  • ②一项典型的肝癌影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400μg/L
  • ③肝癌活检阳性
  • 满足一项即可诊断肝癌
• 鉴别诊断
  • 继发性肝癌
  • 肝硬化
  • 活动性肝病
  • 肝脓肿
  • 临近肝区的肝外脓肿
  • 肝脏非癌性占位性病变
• 治疗
  • 手术治疗
    • 手术切除是目前早期肝癌最有效的治疗手段
    • 手术适应症
      • ①无明显心、肾、肺损害，能耐受手术者
      • ②肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水者
      • ③无远处转移者
      • ④影像学提示肿瘤局限于一叶或半叶，有切除可能，或尚可行姑息性外科治疗者
      • ⑤较小或局限的复发性肝癌有切除可能者
      • ⑥肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者
  • 肝动脉栓塞化疗TACE
    • 非手术首选方法