郑功成《社会保障概率》10、第10章 医疗社会保障

郑功成《社会保障概率》，考研专业课笔记，知识点梳理，结合考点，标注我校历年考试出题点，供参考。

医疗社会保障

• 一、医疗社会保险概述
  • .
    • 定是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。
    • 特点
      • 与其他社会保险相比，医疗保险具有哪些特征 2013 JD
      • 1、具有普遍性，覆盖对象原则上应是全体公民
        • 覆盖面最广
        • 使用最频繁的险种
      • 2、涉及面广，更具复杂性
      • 3、属于短期性、经常性的保险
  • 产生和发展
• 二、医疗社会保险筹资机制
  • （一）、筹资原则
    • 基本原则
      • 以收定支、收支平衡、略有结余
    • 采取现收现付制
      • 优点
        • 1、费率调整灵活，易于操作
        • 2、有助于保险费随物价或收入的波动而调整，可以避免货币贬值的风险
        • 3、通过收入调节与再分配，在一定程度上有助于体现社会保险的共济性与福利性
  • （二）、筹资来源
    • 1、被保险人个人缴纳的保险费
    • 2、被保险人单位（雇主）缴纳的保险费
    • 主要来源
    • 3、政府资助已经其他方面的收入
    • 等等
  • （三）、筹资方式
    • 1、固定保险费金额
    • 2、与工资挂钩
      • 按工资的百分比缴纳
        • 最通常采用
          • 工薪税方式
          • 优点
            • （1）、都支付得起
            • （2）、有利于控制职工基本医疗保险筹资与工资收入的相对水平
            • （3）、有利于建立随工资水平变化而联动调整医疗保险筹资水平的自然调整机制
            • 如果社会人群收入差距拉大，这种筹资方式的收入再分配意义而愈加明显
          • 医疗保险缴费率（CR）
            • CR=（支付待遇+管理费+必要结余储备金）÷被保险人工资总额
    • 3、与收入挂钩
      • 按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资
    • 4、按区域缴纳
• 三、医疗社会保险的给付项目
  • 基本原则
    • 1、以收定支，收支平衡原则
    • 2、权利与义务对等原则
    • 3、按时、足额、合理偿付原则
• 四、支付方式
  • 支付的地位与作用
    • 医疗社会保险费用的支付
      • 定义
      • 作用
        • 一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系
        • 对医疗保险和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用
    • 支付方式分类（7种）
      • 2017,2020,2021 JD
      • 第三方支付方式（医疗保险结构向医疗机构支付费用）
        • 后付制
          • 按服务项目付费
            • 优点
              • 实际操作方便，适用范围较广
            • 缺点
              • 医疗费用难以控制
              • 行政管理成本高
        • 预付制或前瞻性付费
          • 按人头付费
            • 特点
              • 医疗服务提供方服务的被保险人数越多，收入就越多
              • 提供的医疗服务增多，收入就会减少
            • 优点
              • 能鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务
              • 鼓励医疗资源流向预防服务
            • 缺点
              • 可能出现提供者为节省费用而减少服务提供或降低服务质量的现象
              • HMO之间互相竞收被保险人，将保费压低，从而出现风险选择问题
          • 总额预算
            • 又称总额预算制或总额预付制
            • 特点
              • 子主题
          • 定额付费
          • 按病种付费
            • 优点
              • 激励医院为获得利润主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制
            • 缺点
              • 诊断不明，易升级诊断
              • 诱导病人住院或手术，容易诱导分解住院
              • 制定标准复杂，调整频繁，管理成本高
          • 工资制
            • 特点
              • 社会保险机构对医生支付固定的费用，而不是考虑医生看病看病次数和服务人数的多少
            • 缺点
              • 难以调动医生积极性
                • 去多提供服务、提高服务质量
              • 易增加看病轮候时间
          • 以资源为基础的相对价值标准（RBRVS）支付制
            • 计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据
      • 需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）
        • 起付线
          • 门诊挂号费？
        • 共付保险
          • 按比例报销，，
        • 封顶线 最高支付限额
• 五、国际医疗保险制度改革趋势
  • 1、从后付制转向预付制
    • 减少道德风险，降低费用，可能降低服务质量。
    • 作用
      • 改变医疗社会保险机构作为第三方局外人的被动局面，并通过预付约束，强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范医疗行为
      • 使医疗服务提供者获得一笔相对稳定并可预见的周转资金
        • 使用权和管理权归医院和医生
          • 调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性
          • 更有可能达到既控制费用又保证医疗服务质量的目的
  • 2、集服务提供和筹资于一体的“管理式保健”兴起
    • 少花钱
    • 健康维护组织（HMO）
      • 种类
        • ①由医疗服务提供者发起并组织管理，这是最普遍的形式；
        • ②由私人医疗保险公司，如蓝盾和蓝十字公司组织发起；
        • ③由大中企业或企业联合体组织发起；
        • ④由社区团体组织发起，由参保成员选出代表组成董事会进行管理的自办医院或雇佣医生。
    • 优惠服务提供者组织（PPO）
      • 特点
        • ①对成员的医疗服务收费要打折扣，一般在15%左右；
        • ②它一般以优惠的价格按项目付费的方式支付医生，而按优惠床日费支付医院；
        • ③允许成员病人自由就医，但若为非合同医生或非合同医院，需自付一部分费用。
    • “管理式保健”费用节省机制
      • ①大的HMO可利用其强大的市场力量，压低医疗投人品、药品的价格，降低对医院和医生的付费。
      • ②由于有严格的预算约束，医疗组织和医生有强烈的经济节约动机，可以减少不必要的医疗服务。
      • ③更加注重预防工作，防患于未然。
      • ④有利于获得医疗信息，加强医疗管理，督促医疗服务提供者提供最具有成本—效益的服务。
  • 3、储蓄型医疗保险制度独树一帜
    • 定义
      • 储蓄型医疗保险制度 是按照国家法律规定，强制性地由个人和单位储蓄医疗基金，存入个人医疗储蓄账户，逐年积累，用于支付个人医疗费用。
    • 优点
      • （1）患者是用自己的钱支付自己的医疗消费，医疗费用不是由第三方付款人来支付，因此有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，避免不必要的医疗消费。
      • （2）现收现付的医疗保险制度在人口老龄化的情况下将越来越难以解决医疗保险筹资的“代际”负担问题
      • （3）强调以个人责任为基础，政府只分担部分费用，从而减轻了政府的负担。
• 六、中国医疗保障制度及其改革发展
  • （一）、改革的背景与初步探索
    • （1）我国传统职工医疗保险制度存在的问题
      • ①覆盖面窄
      • ②筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重
      • ③国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的制约机制 这些情况造成医疗费用增长过快，浪费严重，国家和企业不堪重负。
    • （2）我国医疗社会保险责任主体主导变革的不同阶段
      • ①第一阶段，1981年～1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。
      • ②第二阶段，1985年9月～1989年3月，主要是基本医疗保险费由政府、单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。
      • ③第三阶段，1989～1994年，在试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。
  • 2．城镇职工医疗保险制度改革
    • （1）城镇职工基本医疗保险制度
      • ①贯彻“低水平、广覆盖”方针；
      • ②基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制；
      • ③完善社会统筹和个人账户相结合的制度；
      • ④合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理；
      • ⑤加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准；
      • ⑥特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度相衔接。
    • （2）公务员医疗补助与企业补充医疗保险
      • ①国家公务员医疗补助
        • 国家公务员医疗补助经费来源列入当年财政预算，经费专款专用，与基本医疗保险基金分开管理，单独核算。
      • ②企业补充医疗保险
        • 企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理
  • 3．新型农村合作医疗制度的建立和发展
    • （1）传统的农村合作医疗制度
      • 在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织
      • 20世纪50年代，随着农村互助合作运动的发展，合作医疗制度在全国逐步推开，并逐步成为我国农民健康保障的基本形式。
      • 到20世纪80年代初，合作医疗在我国广大农村地区基本解体。
    • （2）新型农村合作医疗制度
      • 2002 2003年后
      • 特征
        • ①实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制
        • ②“补大”为主，与“补小”结合
        • ③建立新型农村合作医疗制度管理体制
        • ④农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户
  • 4．城镇居民基本医疗保险制度
    • 试点
      • 2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》
    • 内容
      • （1）参保范围
      • （2）筹资水平
        • 不同人群的基本医疗消费需求
        • 当地居民家庭和财政负担能力
      • （3）缴费和补助。
        • 以家庭缴费为主，政府给予适当补助。
      • （4）费用支付。
        • 住院和门诊大病医疗支出
      • （5）服务管理
      • （6）发挥城市社区服务组织等的作用。
  • 5．城乡居民大病保险制度
    • 目的：
      • 为解决城乡居民医疗保障不足的问题
    • 对参保居民个人承担的高额医疗费进行二次报销，切实解决大病患者的个人负担，缓解因病致贫
  • 6．医疗救助制度
    • （1）城市医疗救助制度
      • ①救助对象及目标
      • ②医疗救助方式
    • （2）农村医疗救助制度
      • ①对象
        • 农村“五保户”和贫困农民家庭
      • ②医疗救助形式
        • 对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医疗。
      • 筹资
        • 其资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。
• 考试
  • 简述医疗保险的当事人及其关系
    • 医疗保险当事人，包括政府（国家的行政机关）、医疗保险机构（买单人）、医院（医疗服务的供给者）、被保险人或患者（医疗服务的需求者）和雇主（投保人）。
  • 新加坡的医疗保障制度由哪些层次组成
  • 与其他社会保险项目相比，医疗保险的特征包括（ A,B,C,D,E）。 A.补偿期短但受益时间长 B.待遇支付形式为非定额的费用补偿 C.涉及关系非常复杂 D.医疗服务消费具有不确定性和被动性 E.费用补偿待遇与缴费多寡无关而与医疗费用直接相关