郑功成《社会保障概率》11、第11章、工伤社会保险

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工伤社会保险

• 工伤社会保险的概念及原则
  • 工伤社会保险的界定
    • 概念
      • 工伤保险是指劳动者在生产经营活动中或在规定的某些特殊情况下所遭受的意外伤害、职业病，以及因这两种情况造成的死亡、劳动者暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到的必要的物质补偿。这种补偿既包括医疗、康复所需，也包括生活保障所需。现代意义上的工伤保险，不仅包括对因工伤、残、亡者的经济补偿和物质帮助，而且包括促进企业安全生产、降低事故率及职业病发生率；并通过现代康复手段，使受伤害者尽快恢复劳动能力，促进其与社会的整合——也就是工伤预防、工伤补偿、工伤康复三位一体的社会保险。
    • 实施工伤保险的目的
  • 工伤社会保险的原则
    • 补偿不究过失原则
    • 个人不缴费原则
    • 风险分担、互助互济原则
    • 补偿与预防、康复相结合的原则
    • 区别因工和非因工的原则
    • 一次性补偿与长期补偿相结合原则
    • 确定伤残和职业病等级原则
• 工伤保险制度的建立与发展
  • 1．第一阶段：工伤民事索赔
    • 但必须证明雇主存在过失
      • 后果几乎由自己承担。
  • 2．第二阶段：雇主责任制
    • 雇主责任制的确立
      • 意外事故无论是由于雇主的疏忽还是由于受伤害者的同事或其本人的粗心大意所致，都由雇主进行赔偿；赔偿金应该是企业所承担的一部分管理费用。
      • 无过错责任原则与职业危险原则应用于工业伤害领域代表着雇主责任制的开始
    • 雇主责任保险制的两种情况
      • ①自保
        • 受伤害者或遗属直接向雇主要求索赔
          • 雇主个人行使的，也有些是由雇主群体行使的。如果工伤还涉及其他方面并出现争议，法院或国家有关机构将出面解决。
      • ②向商业保险公司投保
        • 通过向私人保险公司投保而得到保险
          • 通常是根据各企业或各产业部门的工伤事故发生的情况或根据工作风险程度而定
    • 雇主责任保险制的缺陷
      • 自保
        • 当工伤事故一旦发生时，如果雇主因欠债、破产，失去责任能力，那劳动者则失去了受赔偿的可能。
      • 商保
        • 在大多数情况下，这些私营保险公司会千方百计拒绝接受那些职业危险性很大的企业雇主和工人参加保险；在支付赔偿金时，保险公司又会想方设法降低给付标准，尽可能逃避赔付责任。
  • 3．第三阶段：工伤社会保险制度的建立
    • （1）建立的必要性
      • 由于工伤事故的特殊性和严重性以及法律思想和社会意识的改变
      • 现代化大生产使劳动者的职业危险性大大增加，工伤事故也随之发生，事故的严重度也在增加
    • （2）工伤保险制度的建立
      • 1884年7月6日，德国颁布了《工伤社会保险法》
        • 这是世界上第一部工伤保险法
        • 是专门涉及工业事故和职业病及其预防与补偿问题的法规
        • 主要内容包括预防、康复、给付待遇。
  • 4．第四阶段：工伤保险制度的逐渐完善与发展
    • （1）工伤保险的发展趋势
      • ①从工伤保险的覆盖范围来看，呈现一种逐渐扩大的趋势，受益方从企业逐渐扩展到了农业、个体工商业等；
      • ②认定工伤的标准在逐渐完善、放宽。工伤保险所包括的事故范围在扩大；
      • ③就整个制度的设计来看，突出地体现了对受害人迅速恢复的追求，特别是在工伤发生的初期，要对受害人提供及时的和较为充分的医疗救助以及健康和职业康复的帮助；
      • ④就整个工伤保险制度的发展来看，特别是对因工伤致残者，同时提供补偿和康复服务；
      • ⑤由补偿为主向预防优先和先康复后补偿三者相结合发展
    • （2）我国工伤保险制度的发展
• 三、工伤社会保险范围
  • 1．职业伤害的认定范围
  • 2．工伤社会保险的覆盖范围
• 四、劳动能力鉴定
  • 1.概念
    • 是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
    • 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后，存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
  • 2．意义
    • 劳动能力鉴定是落实工伤待遇的基础和前提条件，是工伤保险管理的一项重要工作。
    • 工伤职工劳动能力不同程度的丧失，可以享受不同的工伤保险待遇。
      • 被鉴定为完全丧失劳动能力者，可以享受因工完全丧失劳动能力的退休待遇，并享受一次性伤残补助金；
      • 有护理依赖者，可以享受护理费。
      • 大部分丧失劳动能力者，可要求企业安排合适工作，
      • 由此造成职工工资降低的，按降低部分的一定比例对职工进行补偿，同时享受一次性伤残补助金。
  • 3．劳动能力鉴定的两种评价体系
    • （1）劳动能力测试
      • 按同年龄、同性别健康人群平均劳动能力作为对照标准，评价工伤职工伤残后所具有的劳动能力大小。
      • 优点是比较客观、可比性强；
      • 缺点是评价指标多，操作复杂。
    • （2）致残程度测试
      • 鉴定标准是按器官损伤、功能障碍、医疗依赖三个方面将工伤、职业病伤残程度分解为相应等级。
      • 不是直接评价伤害职工劳动能力，而是通过致残程度的相对严重性，来反映劳动能力损害程度，进行相对评价。
      • 优点是操作简单
      • 缺点是不能准确反映伤残职工劳动能力损失程度的大小。
  • 4．我国劳动能力鉴定的具体做法
    • 在我国，劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
    • 劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等制定
    • 劳动功能障碍分为十个伤残等级
      • 生活完全不能自理
      • 生活大部分不能自理
      • 生活部分不能自理。
• 五、工伤保险待遇
  • 工伤保险待遇构成
    • （1）国外职业伤害保险制度待遇项目
      • ①职业事故的短期津贴。包括医疗费用、暂时丧失能力的现金补偿津贴、康复的需要（在雇主责任制国家中较少建立此项计划）。
      • ②职业事故的长期津贴。对永久丧失能力的补偿，有定期支付的，也有一次性支付，或两者结合的。
      • ③遗属补偿，即抚恤金。
    • （2）我国的工伤保险待遇有关规定
      • （2）我国的工伤保险待遇有关规定
        • ①2003年颁布的《工伤保险条例》中规定， 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。包括医疗康复待遇和伤残待遇以及死亡待遇三部分。
        • 2010年底修订《工伤保险条例》待遇增加，待遇标准调整机制逐步建立
        • ②2011年7月1日正式实施的《社会保险法》规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。
  • 2．工伤保险待遇水平
    • 发展中国家的暂时伤残待遇大多数定在收入的90％的水平
      • 自己工资的90% 社平工资的90%
    • 从标准上看是较高的，但是应该看到发展中国家的工资水平相对较低，如若将暂时伤残待遇的标准压得过低，工伤职工及其家属恐怕难以维持其基本生活。
• 六、工伤争议
  • 定义
    • 工伤保险中的争议简称工伤争议
  • 工伤争议
    • 工伤保险中的争议不仅是劳资纠纷，在工伤认定中，在劳动能力鉴定中，在医疗待遇、护理等级、工伤津贴、伤残待遇、死亡待遇、借调人员工伤待遇以及出境工伤待遇等方面都可能发生分歧和争执。
    • 工作之外的工伤认定更容易发生争执
  • 可能发生在
    • 工伤职工与企业之间
    • 工伤职工与工伤保险经办机构之间
    • 企业与工伤保险经办机构之间
    • 工伤职工与劳动能力鉴定委员会之间
    • 工伤职工与劳动保障行政部门之间
• 七、工伤社会保险基金的筹集与管理
  • 1.工伤保险基金筹集与管理的原则
    • 征收保险基金应遵循
      • “补偿不究过失”原则
      • “按风险程度征收”的原则
    • 动用保险基金时，要贯彻
      • 机动原则
      • 全面原则
    • 合理确定工伤保险基金内部各专项基金的比例，防止基金节余过多，也是工伤保险管理工作的重要内容。
  • 2．费率机制
    • （1）对工伤保险费率的解释
      • 费率机制是工伤保险管理的核心
      • 对于参保单位而言，工伤保险的费率就是工伤保险的价格，即企业缴纳给经办机构的工伤保险费。
      • 在确定工伤保险价格的过程中，一般是按企业工资总额的一定比例收取。
    • （2）工伤保险确定费率的步骤
      • ①初步确定统筹范围内的平均费率水平；
      • ②确定行业差别费率
        • 行业差别费率表示每一类型企业的单位工资总额平均工伤损失和管理性费用的比例
        • 当行业差别费率确定后，企业费率还要根据企业的实际风险情况进行调整。
          • 费率确定的办法大致有三大类
            • 个别（单独）确定法
            • 集体确定法
            • 统一确定法。
        • 目前我国实行的是行业差别费率，在此基础上，根据各用人单位的事故保险基金支缴率及发生工伤事故的频率与严重度，再实行浮动费率，以促进企业安全生产。
      • ③确定各个企业的费率。
• 八、工伤预防与康复
  • 1.工伤预防与工伤保险
    • （1）职业安全卫生与工伤保险的关系
      • 职业安全方面的法规、政策、理论、技术、管理等，目的在于改善劳动者的劳动环境，提高生产效率，防止或减少职业病和工伤事故的发生，是对企业的规划性激励。
      • 工伤保险则是当职工一旦发生职业伤害（工伤事故或职业病），便给予其物质上的补偿，帮助其治疗与康复，以便将人力资源的损失降到最低，是对企业的经济性激励。
      • 两者是有机结合的，安全工作搞得好，工伤事故减少，工伤补偿就相应减少；反之亦然。
    • （2）工伤预防的具体措施
  • 2．工伤保险与康复
    • （1）康复的概念及实施方式
      • 医疗康复
      • 社会性康复
        • 社会性康复通常为残疾人员做出某些技术性安排，组织他们力所能及地参加各类社会事业，并做好各项服务工作，包括照顾住院期间不能自理的病人、帮助安排家属生活，安排上下班的交通工具等。
      • 职业性康复
    • （2）我国的康复事业
      • 目前我国各省市做出了立法规定，在实践中大致有以下几种类型：
        • ①由社会保险机构和企业单位共同负担矫形费用； ②由单位直接支付矫形费用，如辽宁铁岭市等； ③由社会保险机构完全负担矫形器具有关费用，如大连市、海口市等； ④从工伤保险基金中提取专项经费发展康复事业，如沈阳市等； ⑤集资兴办康复中心，如广州市、南昌市、北京市等。
• 为什么在工伤保险制度中，不要求参保个人缴费？[人大2006年研] 答：工伤保险的特点和性质决定了工伤保险参保个人不缴费原则，具体原因如下： （1）工伤事故属于职业性伤害，是在生产劳动过程中，劳动者为企业或雇主创造物质财富而付出的健康乃至生命的代价，因此，工伤保险待遇带有明显的“劳动力修复与再生产投入”性质，属于企业生产成本的特殊组成部分。 （2）工伤事故的这种特殊性和无过失补偿原则，决定了工伤保险的保险费只能由企业或雇主单方承担，这是工伤保险与其他社会保险项目的根本区别。
• 行业差别费率，又称行业标准费率，即在统筹范围内确定不同行业的费率水平。表示每一类型企业的单位工资总额平均工伤损失和管理性费用的比例，一般由国家统一制定。由于待遇水平不同，职业风险不同，不同行业职业风险费率差别较大。某些高风险的职业实际风险率可能为最低的上百倍，但是为了合理分担职业风险，确定最高最低费率相差不宜太大。世界上大多数国家实行的是差别费率，中国采取的也是这种费率。