导图社区 走进临床-心房颤动
走进临床-心房颤动 该系列思维导图是我初为临床住院医的笔记总结,结合《内科学》、《常见病处方速查》、临床指南、《用药助手》等资料,总结各种临床常见病的病因机制、临床表现、临床处理(包含各个处理原则的临床常用医嘱),适用于规培医师、住院医师以及在校学生。
编辑于2023-11-24 16:48:53在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
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在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
房颤
AF
(atrial fibrillation,AF)
是最常见的心律失常之一
是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,
心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张,
心房泵血功能恶化或丧失,
加之房室结对快速心房激动的递减传导
引起心室极不规则的反应。
∴
心室律(率)紊乱
心功能受损
心房附壁血栓形成
房颤病人的主要病生特点
病因
多方面
年龄增加
原发疾病
心血管
如高血压、瓣膜性心脏病、冠心病、先天性心脏病、心肌病等
非心血管
内分泌
(如甲亢)
呼吸系统
(如睡眠呼吸暂停综合征、COPD)
自身免疫性疾病、肿瘤等
不健康生活方式
超重肥胖、饮酒、吸烟
体力活动过量 不足等
遗传等。
此外
严重疾病状态(如重症感染)
及外科手术
均会增加房颤发生风险
识别并纠正导致房颤发作的可逆因素
积极倡导健康生活方式
可避免一大部分由可逆因素导致的房颤发生
孤立性房颤或特发性房颤。
无结构性心脏病的中青年
∴
房颤在很大程度上是一种可预防的疾病
诊断
单导联心电图(≥30 s)或 12 导联心电图(≥10 s)
显示
P 波消失,代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波(f波)
RR间期绝对不规则
即可诊断为房颤。
分类
首诊房颤
首次确诊(首次发作或首次发现)
阵发性房颤
持续时间≤7天(常≤48小时)
能自行终止
持续性房颤
持续时间>7天,非自限性
多需药物及电复律治疗
长期持续性房颤
持续时间≥1年,病人有转复愿望
永久性房颤
持续时间>1年,不能终止或终止后又复发
射频消融
临表
症
心悸、活动耐力下降和胸部不适
部分
头晕、焦虑
尿量增加(心房利钠肽分泌增多所致)等症状。
血栓栓塞或心衰等并发症
脑栓塞
也可为房颤首发表现。
严重程度
个体差别大
部分患者可因症状不特异或较轻而逐渐耐受
约 1/4 的患者自述无症状
影响血流动力学
多合并器质性心脏病及心功能不全
也可见于房颤转变为房扑
或合并预激综合征导致心室率极快时。
合并晕厥
最常见于
阵发性房颤发作终止时出现长 R‑R 间期
也可见于
严重栓塞事件
心室率极快导致血流动力学不稳定
肥 厚 型 心 肌 病
主狭等基础心脏病的患者。
此外,房颤也是成人心动过速性心肌病最常见的原因
心脏听诊
第一心音强度变化不定,心律极不规则。
心室率快→脉搏短绌
∵
心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣
or因动脉血压波太小,未能传导至外周动脉。
注
心室率超过150次/分
心绞痛与充血性心力衰竭。
心室率不快时
无症状
一旦房颤病人
心室律变得规则
应考虑以下的可能性:
①恢复窦性心律
②转变为房性心动过速
③转变为房扑(固定的房室传导比率)
④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。
如心室律变为慢而规则(30~60次/分)
提示可能出现完全性房室传导阻滞。
危险 ?
房颤会使心脏内的血液形成涡流,粘稠变成栓子,
栓子进入动脉冲进脑血管,堵塞脑血管。
所以最危险的并发症是脑栓塞。
1/6的脑卒中由房颤引起。
检查
查体
心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等。
实验室
初诊
血常规、血电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、BNP或NT‑proBNP
及合并疾病的相关实验室检查。
心电图
①P波消失,代之以不规则的、频率350~600次/min的颤动波(f 波);
②R‑R 间期绝对不等。
还应注意有无心肌缺血、心肌肥厚、预激综合征、电解质紊乱、肺栓塞等征象
并评估心率、QRS波时限、QT间期等指标。
动态ECG
诊断无症状房颤、评估房颤负荷和了解房颤时心室率等情况。
心电贴、心电手表等
家庭用可穿戴设备
胸部X线
用于评估心脏形态、大小和肺部疾病等
也可用于监测服用胺碘酮的患者的肺部状况。
经胸超声心动图
为房颤常规检查,可提供是否存在
结构性心脏病、心房大小以及心室和瓣膜的结构、功能等信息。
经食管超声心动图
(transesophageal echocardiography,TEE)
检 测 心房血栓的金标准。
但少数病例左心耳梳状肌可能被误诊为血栓
结合三维图像重建则有助于进行鉴别。
左心房和肺静脉CT成像
明确左心房、左心耳和肺静脉解剖特征等
以及房颤导管消融术前左心房血栓的筛查
∵左心耳具有死腔样的结构特点
房颤发作时左心耳收缩功能显著减弱甚至消失,血流缓慢、
左心房CT检查时易出现心耳深部充盈缺损的假阳性诊断,
心脏磁共振成像
可准确评估各心腔结构、功能,也可用于诊断左心房血栓。
筛查
一般人群
机会性筛查
指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查
系统性筛查
指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查
≥65 岁
可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查;
≥70 岁
定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
方式
心电模式
普通ECG、动态ECG、手持式或可穿戴式心电记录仪
以及心脏置入式电子装置等
非心电模式
脉搏触诊、光容积脉搏波描记
使用有房颤识别功能的电子血压计等
心脏置入式电子装置
(cardiac implantable electronic device,CIED)
常规程控时应评估AHRE并明确房颤诊断
AHRE 为心房高频事件
通过连续监测可检出房性快速性心律失常
也被称为心房高频事件(atrial high frequency event,AHRE)
包括房性心动过速、房扑和房颤
持续时间和频率下限分别界定为 5 min 和 175 次/min
未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA
可考虑在1年内完成
每3 个月 1 次
每次至少 7 d
累计超过 28 d
的心电监测以进行房颤筛查
治
长期综合管理
即在治疗原发疾病和诱发因素基础上
积极预防血栓栓塞
转复并维持窦性心律
控制心室率
基本原则
抗凝
合并瓣膜病
华法林抗凝
非瓣膜病
血栓栓塞危险分层
CHA2DS2-VASc评分
充血性心衰
1分;
高血压
1分;
年龄≥75 岁
2 分;
糖尿病
1 分;
卒中
2 分;
血管疾病
1分;
年龄≥65岁
1分;
女性
1分
标注
≥2分
抗凝治疗
1分
获益与风险权衡
优选抗凝
0分
无需抗凝治疗。
出血风险评估
HAS-BLED评分系统
高血压(H)
1
肝、肾功能异常(各1分,A)
1或2
脑卒中(S)
1
出血(B)
1
INR值易被动(L)
1
老年(年龄>65岁,E)
1
药物或嗜酒(各1分,D)
1
最高值
9
注
高血压
收缩压>160mmHg(1mmHg=0.133kPa)
肝功能异常
慢性肝病(如肝纤维化)
或胆红素>2倍正常值上限
ALT>3倍正常值上限
肾功能异常
慢性透析
或肾移植
或血清肌酐≥20Oum0/L
出血
既往出血史和(或)出血倾向:
国际标准化比值(NR)
易波动指NR不稳定,在治疗窗内的时间<60%:
药物
指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药
≥3分
高出血风险
but
应积极纠正可逆的出血因素
不应将HS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。
华法林
凝血酶原时间国际标准化比值(NR)
维持在2.0~3.0
安全而有效地预防脑卒中发生
注
房颤持续不超过24小时
复律前无需作抗凝
否
华法林有效抗凝治疗3周
成功复律
继续抗凝3~4周
或
行食管超声心动图除外心房血栓后
再行复律
抗凝治疗4周
紧急复律
治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。
NOACs
新型PO抗凝药物(NOACs)
达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班
非瓣膜性房颤抗凝
特点
不需常规凝血指标监测
较少受食物或药物的影响
安全性较好。
经皮左心耳封堵术
预防脑卒中和体循环栓塞事件的策略之一。
CHA2DS2VASC评分≥2的非瓣膜性房颜
且不适合长期抗凝治疗
或长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件
HASBLED评分≥3分的病人
可考虑
转复并维持窦律
药物复律
抗心律失常药物均可能转复房颤
成功率60%左右
奎尼丁
可诱发致命性室速,增加死亡率,目前少用。
IC类
可致室性心律失常,严重器质性心脏病病人不宜应用。
胺碘酮
致心律失常发生率最低
是目前常用的维持窦律药物
适用
合并器质性心脏病的病人
其他
效均不及胺碘酮
中成药制剂
稳心颗粒或参松养心胶囊
电复律
药物复律无效
如
发作开始时
已呈现急性心衰或血压下降明显
宜紧急施行电复律。
成功与否
持续时间的长短、左心房大小和年龄有关
导管消融治疗
症明显、药无效
阵发性房颤
一线治疗
病史短、药无效且无器质病
症状性持续性房颤
以及存在心衰和(或)LVEF减少
症状性房颤病人
亦可
外科迷宫手术
且具有较高的成功率。
控制心室率
药物
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
洋地黄制剂
某些抗心律失常药物(如胺碘酮、决奈达隆)
心率控制目标
无症状+左心室收缩功能正常
静息心室率<110次/分。
症明显or出现心动过速心肌病
静息心室率<80次/分
且中等运动时心室率<110次/分。
达到严格心室率控制目标后
24小时动态心电图
监测以评估心动过缓和心脏停搏情况。
起搏器
房颤伴快速心室率、药无效
房室结消融或改良术+安置永久起搏器。
心室率较慢
最长RR间期>5秒或症状显著
处理流程
原则:
复律、控制心室率、抗凝,注意评估出血风险
1、复律:
房颤的复律有药物复律和电复律,
电复律优于药物复律,
最常见为选用胺碘酮(可达龙)静脉复律,
注意使用胺碘酮需要上心监监测心率,
当心率小于70次,应停用。
房颤发作半年以上不宜复律;
2、控制心室率
若没复律条件,
心率大于100次的患者
应使用B受体阻滞剂,
如美托洛尔、比索洛尔。
3、抗凝:
华法林
每隔3-5日
查凝血看INR
调整华法林剂量
直至INR达到2-3(达标),
在华法林剂量相对固定后
则每4周复查1次凝血看INR,
不达标
继续调整
INR高了就减量,低了就加量。
如果想INR快速达标,
住院病人一般可以先用肝素皮下抗凝,
同时口服华法林片重叠3-5天,
监测INR达标,
停用肝素,
继续调整华法林用量
抗凝前三后四:
接诊发作>48小时或持续时间不详的房颤
不要马上复律
应该在准备复律前,进行3周的抗凝治疗,
把已形成的血栓全部溶解
成功复律后,还需要继续4周的抗凝治疗
是为了降低复律后的脑栓塞风险。
4、有条件
优先使用新型抗凝药物利伐沙班、达比加群酯,
不需要监测INR;
不适合用抗凝药的病人
可以用阿司匹林+氯毗格雷抗血小板。
注
抗凝和抗血小板机制不同,但都有出血风险。
5、抗凝与否
瑞士房颤队列研究(循证医学证据)表明
不服用抗凝药出现的脑梗塞风险远大于服用抗凝药的出血风险
即就是使用抗凝药利大于弊。
有消化性溃疡或平时有胃部不适的病人,可加PPI护胃
抗凝容易消化道出血
6、完善检查:
心脏彩超(是否有器质性病变)
动态心电图(阵发性or持续性)
甲功(甲亢诱发房颤)
医嘱
●1、胺碘酮
0.15g+5%GS10ml iv静注st
注
此为负荷量,在用微泵前先慢推1支
●2、胺碘酮
0.3克+5%GS44ml iv 微泵 st
备注:
前6小时泵速为12ml/h,
6小时后改6ml/h维持
当心率<70次停泵
使用时必须上心电监护
●3、低分子肝素
4000U 皮下 H qd
●4、美托洛尔(倍他乐克)
12.5mg/25mg po qd
●5、比索洛尔
2.5 mg po qd
●6、华法林
3 mg po qd
●7、利伐沙班
10 mg po
●8、达加比群酯
150mg po bid