肝功能不全思维导图

医学病理生理学肝功能不全，适用于临床医学、基础医学等，适合人群:1)课堂基础知识掌握不佳、想要夯实基础的同学2)或基础较好、想要领先预习的同学课程收获。

肝功能不全 hepatic insufficiency

• 概念
  • 各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重障碍，使合成、降解、解毒、储存、分泌与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全
• 病因
  • 生物性因素
    • 病毒、细菌、真菌
  • 化学因素
    • 酒精、四氯化碳
  • 遗传性因素
    • 铜～肝豆状核变形；铁血黄素～原发性血色病；半乳糖血症
  • 免疫性因素
    • 原发性胆汁性肝硬化，病毒性肝炎
  • 营养性因素
    • 黄曲霉素、亚硝酸盐
• 分类
  • 急性肝功能不全
    • 原因
      • 广泛肝细胞坏死
    • 病理基础
      • 广泛的肝细胞变性、坏死（主要是脂肪变性）
    • 包括
      • 暴发性病毒肝炎、暴发性中毒性肝炎
  • 慢性肝功能不全
    • 肝细胞再生和肝纤维化
    • 肝炎病毒感染、自身免疫性肝损害、脂肪肝、慢性酒精性肝损害
• 代谢障碍
  • 功能障碍顺序
    • 分泌＞合成＞解毒
  • 糖代谢障碍
    • 低血糖
    • 肝糖原储备减少
    • 糖异生障碍，葡萄糖-6-磷酸酶活性降低
    • 胰岛素灭活不足
  • 脂类代谢障碍
    • 脂肪肝、脂肪泻、高胆固醇血症
    • 胆汁分泌减少
    • 磷脂及脂蛋白合成不足
    • 胆固醇酯化障碍
  • 蛋白质代谢障碍
    • 腹水、低蛋白血症
    • 白蛋白合成不足
    • 某些氨基酸在肝内分解代谢障碍～芳香族氨基酸、蛋氨酸、谷氨酸、天门冬氨酸
• 水、电解质代谢紊乱
  • 肝性腹水
    • 是肝硬化的最突出临床表现
    • 机制
      • 门脉高压
        • 肝内纤维结缔组织增生、肝细胞结节状再生～压迫
        • 肝动脉-门静脉异常吻合支形成～肝A血流入门静脉
      • 血浆胶体渗透压降低
      • 淋巴回流不足
        • 淋巴液生成增生，超过胸导管回流能力
      • 钠、水潴留
        • 这是肝性腹水形成的全身性因素
        • 肾小球滤过率降低←血↓
        • 醛固酮过多←血↓、肝功能障碍
        • 心房钠尿肽减少←肾交感神经活动增强←血↓
  • 电解质代谢紊乱
    • 低钾血症
      • 醛固酮↑
    • 低钠血症
      • 水潴留←ADH↑←血↓、肝损害
• 胆汁分泌和排泄障碍
  • 高胆红素血症、黄疸
  • 肝内胆盐↑→小胆管增生、炎症反应
  • 肠内胆盐↓→肠源性内毒素血症IETM
• 凝血功能障碍
  • 出血倾向
    • 凝血因子减少
      • 肝是其合成场所、维生素K吸收障碍
    • 血小板异常
    • 抗凝物质增多
    • 原发纤溶增强
• 生物转化功能障碍
  • 解毒功能障碍
    • 氨中毒
  • 药物代谢障碍
    • 肝病患者慎用药
  • 激素灭活功能减弱
    • 胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素、糖皮质激素灭活不足
• 免疫功能障碍
  • 肝巨噬细胞（库普弗细胞）
    • 负责吞噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌及毒素
    • 能产生超氧离子、抗生素、补体成分
  • 内毒素入血增加
    • 肠壁水肿、肠黏膜屏障功能障碍
  • 内毒素清除减少
    • 侧支循环的建立、库普弗细胞功能障碍
      • 肠源性内毒素血症IETM
        • 革兰阴性细菌释放内毒素，库普弗细胞吞噬障碍
• 肝性脑病
  • 概念
    • 是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征
  • 症状
    • 欣快感、健忘、注意力不集中、易激惹、烦躁、患者哭笑无常、衣着不整、语无伦次，运动不协调、扑翼样震颤、肌张力增强、腱反射亢进，大脑强直
  • 分期
    • 一期
      • 前驱期
    • 二期
      • 昏迷前期
    • 三期
      • 昏睡期
    • 四期
      • 昏迷期
  • 分类
    • 慢性肝功能不全
      • 星形胶质细胞的肿胀、增生
    • 急性肝功能不全
      • 细胞毒性脑水肿
  • 发病机制
    • 氨中毒学说
      • 理论基础
        • 80%～90%肝性脑病患者有血氨升高，降血氨后有好转
        • 星形胶质细胞功能受损，其异常可直接影响神经元的功能及代谢，并参与肝性脑病的发生发展过程
      • 血氨代谢
        • 生成
          • 肠道细菌分解氨基酸产氨
            • 主要来源
            • PH降低时，肠道吸收氨减少
          • 肾小管上皮细胞分解谷氨酰胺
          • 尿素肠肝循环
            • 肝脏内合成的尿素约有25%再从肠黏膜渗入肠腔
        • 清除
          • 鸟氨酸循环合成尿素经肾排出
          • 以铵盐形式由尿排出
          • 转化为谷氨酸和谷氨酰胺
            • 氨+a-酮戊二酸=谷氨酸，谷氨酸+氨=谷氨酰胺
      • 血氨升高原因
        • 氨产生增多
          • 门脉高压～肠道淤血水肿～细菌分解增加
          • 肝硬化上消化道出血～肠道血液蛋白质增多
          • 肾功能障碍～尿素排出减少
          • 肾脏产氨增多
          • 肌肉活动腺苷酸分解产氨增多
        • 氨清除不足（主要）
          • 肝功能障碍导致尿素合成能力减低
          • 门-体静脉侧支形成或门-体静脉吻合术
          • 代谢障碍导致ATP供给不足
      • 发病机制
        • 干扰脑细胞能量代谢
          • 抑制丙酮酸脱氢酶
          • 抑制a-酮戊二酸酶
          • 氨与a-酮戊二酸结合成谷氨酸消耗NADH
          • 三羧酸循环障碍
        • 干扰脑内神经递质的平衡
          • 兴奋性减少
            • 谷氨酸、乙酰胆碱
              • 谷氨酸先升后降
          • 抑制性增多
            • 谷氨酰胺、r-氨基丁酸
              • 谷氨酸～（谷氨酸脱羧酶）～r-氨基丁酸
        • 干扰神经细胞膜转运
          • 钠钾ATP酶
            • 氨与钾有竞争关系
        • 诱发脑内星形胶质细胞水肿
        • 刺激大脑边缘系统
      • 局限性
        • 部分肝性脑病患者血氨不增高
        • 有的肝硬化患者血氨很高但未发生肝性脑病
        • 采取减氨治疗但患者昏迷程度并未好转
    • GABA学说
      • 是指肝功能衰竭时，肝脏不能清除肠源性GABA，使血中浓度升高，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，与突触后膜GABA受体结合，使细胞外Cl-内流而呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制
      • r-氨基丁酸发挥突触后抑制作用的机制是：C l-由细胞外流到细胞内
      • r-氨基丁酸发挥突触前抑制作用的机制是：C l-由细胞内流到细胞外
    • 假性神经递质学说
      • 理论基础
        • 真性神经递质
          • 去甲肾上腺素、多巴胺
        • 假性神经递质 false neurotransmitter
          • 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺
          • 在肝功能严重障碍时，体内形成的芳香族氨基酸产物苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但生理效能远较真性神经递质为弱
        • 脑干网状结构的功能：保持清醒状态或维持唤醒功能
        • 左旋多巴治疗肝性脑病获得成功
      • 主要内容
        • 其认为肝性脑病是由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍
      • 假性神经递质来源
        • 芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）～（脱羧酶）～苯乙胺、酪胺～阝-羟化酶～羟苯乙醇胺
          • 正常时：芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）～（脱羧酶）～苯乙胺、酪胺～（单胺氧化酶）～清除
          • 高浓度苯丙氨酸对酪氨酸羧化酶有抑制作用，（酪氨酸羧化酶可以催化合成多巴）
    • 氨基酸失衡学说
      • 支链氨基酸BCAA与芳香族氨基酸AAA的比值正常为3～3.5
      • 支链氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
      • 支链氨基酸减少与胰岛素有关
      • 肌肉和脂肪组织利用支链氨基酸
      • 肝功能障碍时，血中胰岛素和胰高血糖素都升高，但胰高血糖素升高更明显
    • 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用
      • 蛋氨酸～硫醇
        • 肝臭
        • 抑制尿素合成，干扰氨的解毒
        • 抑制脑内钠钾ATP酶活性
        • 抑制线粒体呼吸过程
      • 短链脂肪酸
        • 抑制脑能量代谢和氨的分解代谢
      • 酚
        • 与氨、硫醇协同
  • 诱因
    • 氮的负荷增加
      • 上消化道出血
      • 利尿剂
        • 血容量↓～低钾性碱中毒～PH升高～氨易通过血脑屏障
      • 氮质血症
      • 便秘
      • 碱中毒
      • 药物
      • 感染
    • 血脑屏障通透性增强
    • 脑敏感性增高
      • 镇静剂
      • 感染
      • 缺氧
      • 电解质紊乱
    • 酗酒
      • 引起门脉血管扩张、肝组织缺血加重
  • 防治
    • 防治诱因
      • 减少氮负荷
      • 其他
    • 对症治疗
      • 降低血氨
        • 口服缓泻剂
          • 乳果糖
        • 肠道灌洗
          • 非清醒状态下禁止肠道灌洗
        • 药物治疗
          • 二糖酶抑制剂AO-128～可以降低肠道PH
          • 左旋肉碱
          • 抗生素
          • L-鸟氨酸-天冬氨酸OA
          • 左旋多巴
          • 支链氨基酸
      • 营养支持
    • 经皮经肝肝内门-体分流技术
    • 肝移植
• 肝肾综合征HRS
  • 概念
    • 是指肝硬化失代偿期和急性重型肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的可逆性功能性肾功能衰竭。
  • 病因
    • 肝硬化、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性脂肪酸
  • 分型
    • 肝性功能性肾衰竭、肝性器质性肾功能衰竭
  • 病理生理改变
    • 肾血流减少和肾小球滤过率降低
  • 发病机制
    • 肾交感神经张力增高
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
    • 假性神经递质的作用
    • 激肽系统活性异常
    • 前列腺素、白三烯～肾血管收缩
    • 内皮素ET-1
    • 内毒素血症