导图社区 卫生经济学第六章医疗保险与医疗保险市场
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医疗保险与医疗保险市场
第一节保险及其基本原理
1.风险与保险
风险及其特征
1.风险的概念：风险是指某种事情发生的不确定性。
风险不止是指损失的不确定性，还包括盈利的不确定性。
保险是当被保险人由于保险事故的发生而遭受经济损失时，由保险人给予保险赔偿或给付，因而保险所关注和研究的是某种损失发生的不确定性。
事件并非特指不幸事件
可能性与不确定性在含义上有一定的区别
2.风险的种类：1.产生原因分：自然风险，社会风险，经济风险，政治风险。 2.性质分：纯粹风险，投机风险 3.按保险标的分类：财产风险，人身风险，责任风险和信用风险 4.按经济单位分类：个人风险，家庭风险，企业风险 1）个人风险：人身风险，财产风险和责任风险 2）家庭风险：财产直接损失风险，财产间接损失风险，人身风险 3）企业风险：人身风险，财产风险，责任风险
3.风险的特征：客观性，偶然性，可测性，发展性
4.风险的防范与处理
5.风险要素
风险因素
风险因素是指引起或增加风险事故发生的机会或扩大损失幅度的条件
它是风险事故发生的潜在原因
风险事故
风险事故是指造成财产损失和人身伤亡的偶发事件
只有通过风险事故的发生，才能导致损失。风险事故意味着损失的可能成为现实，即风险的发生
损失
损失是指非故意的 、非预期和非计划的经济价值减少
此定义中包含两个条件
一是不可预料
二是经济价值的减少，判读某一事件是否是损失必须同时满足这两个条件
损失的类型
物质损失、经济损失、赔偿责任损失和额外费用损失
6.风险度量
损失概率
定性：几乎为0、微不足道、中等的、一定的
定量：概率论
损失幅度
正常期望损失、最大可能损失、最大预期见损失、最大可能潜在损失
年度最大可能损失和年度最大预期损失
一般来说，损失概率越高，损失幅度越大，风险程度越高
7.风险管理
风险管理是指各类经济体如何整合有限资源，通过风险的辨识与评估，使损失对各类组织的不利冲击降至最低的管理过程
风险管理是管理过程，亦是决策过程
8.风险管理目标
基本目标
以最小的风险管理成本获得最大的安全保障
具体目标
损失发生前：减少期望损失
损失发生后：保证经济体生存
维持生存、持续经营、收入稳定、继续成长和承担社会责任
9.风险管理过程
风险识别—风险衡量—风险评价—风险管理技术选择—实施风险管理计划—效果评价反馈调查—风险识别
10.风险管理方法
风险控制
风险避免
含义：又称风险回避，指在考虑到某项活动存在的风险时，采取主动放弃或改变这项活动的一种风险控制技术
适用情形
该风险所致损失频率和损失幅度相当高
其他方式管理风险时，成本大于收益
特点
可能，但不一定可行
回避某一类风险之后可能又面临又一风险
可能造成利益受损
损失控制
含义
损失控制指的是对不愿意放弃也不愿意转移的风险，通过降低损失发生概率、减少损失严重程度来达到控制目的的各种控制技术或方法
方式
事前—损失预防
改变风险因素，改变风险因素所在的环境，改变作用机制
事后—损失抑制
减少损失发生范围，降低损失严重程度
损失融资
含义：通过一定的制度安排，将风险事故可能带来的损失转变成确定的财务支出，实现风险控制
风险自留
含义：风险自留之经济体自己承担由风险事故造成的损失
损失程度不严重
损失能够被精准预测
其他风险管理技术不可取
建立意外损失基金，借款、专业自保公司
风险转移
公司组织、合同安排、委托保管、担保、套期保值、购买保险
含义：风险转移指经济体将自己不能承担或不愿承担的风险转移给其他经济单位的一种方法
风险转移方式
控制性风险转移：强调法律责任的转移
非保险风险转移：通过外来资金补偿风险事故造成的损失
保险方式：将风险转嫁给保险人
保险及其特征
1.保险的概念：保险是以契约的形式确立双方的经济关系，以多数单位和个人交纳保险费所建立起来的保险基金，对保险合同规定范围内的灾害事故所造成的损失，进行经济补偿或给付的一种经济形式。
2.可保风险条件
风险发生具有偶然性
风险概率分布是可以确定的
风险均等—存在大量独立、同分布的风险标的
风险事故是可以确定和计量的
特大灾难一般不会发生
经济上具有可行性
3.保险的实质
分摊什么损失—经济损失
分摊谁的损失—遭受损失的少数人
谁来分摊—面临同至风险的大多数人
如何分摊—建立保险基金
由谁来组织—保险人（或保险组织）
4.保险相关概念
保险合同主体
保险人
保险产品卖方
又称承保人，是经营保险业务收取保险费和在保险事故发生后负责给付保险金的人，以法人经营为主，通常称为保险公司
投保人
在保险关系中缴纳保险费的当事人
保险产品的买方
保险合同关系人
被保险人
被保险人是受保险合同保障的人。他们以其财产、生命或身体为保险标的，在保险事故发生后，享有保险金请求权
被保险人可以与投保人为同一人，也可不为同一人
受益人
在保险合同中被保险人或投保人指定，在被保险人死亡后有权领取保险金的人，一般见于人身保险合同
受益人与被保险人可为同一人，也可为不同的人
保单持有人
保险标的
是作为保险对象的财产及其有关利益或人的生命和身体，它是保险利益的载体
保险利益
是指投保人或被保险人对保险标的具有法律上承认的利益，又称可保利益
保险利益产生于投保人或被保险人与保险标的之间的经济联系，体现了投保人或被保险人对保险标的所具有法律上承认的利害关系，即投保人或被保险人因保险标的遭受风险事故而受损失，因保险标的未发生风险事故而受益
保险的职能
保险的基本职能
分散风险
补偿损失
保险的派生职能
基金积蓄
危险管理
保险的作用
在为微观经济中的作用
及时恢复生产
促进企业加强危险管理；安定人民生活
促进民事赔偿责任的履行
在宏观经济中的作用
保障社会再生产的正常进行；推动商品的流通与消费；推动科学技术向现实生产力转化；有利于财政和信贷收支平衡；增加外汇收入，增强国际支付能力；动员国际范围内的保险基金
对家庭和个人的作用
保险的类型
按保险标分类
财产保险
人身保险
按精算技术分类
按投保主体分类
按实施形式分类
按保险业务承保方式分类
按是否盈利分类
按风险转移方式的不同
2.医疗保险
即医疗费用保险，指的是被保险人因意外事故或疾病所需的医疗费用由保险人进行补偿的健康保险
责任事故：意外和疾病
分摊损失：意外和疾病带来的直接费用支出
医疗保险类型
按保险性质分：
社会医疗保险
商业医疗保险
3.医疗保险发展沿革
医疗保险制度沿革
公费医疗
劳保医疗
合作医疗
现行医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
第三节医疗保险费用偿付与控制
1.医疗保险费用支付
指医疗保险机构在被保险人生病时，按照事先规定的条件与待遇支付标准，向其提供医疗服务或报销医疗费用的行为或过程
是医疗保险功能的具体体现
医疗保险费用支付原则
以收定支，收支平衡，略有结余
权利与义务对等
符合保险合同规范
有限偿付
医疗保险费用支付方式类型
支付水平
全额支付、部分偿付
支付对象
向参保人支付、向医疗服务提供者支付
支付内容
门诊费用支付、住院费用支付、其他费用支付
支付时间
预付制和后付制
2.需方费用支付方式
医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），针对患者所进行补偿和支付的行为
分为设置起付线、共同保险、最高限额保险方式等
起付线
又称扣除法，是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准，即起付线，低于起付线的费用，全部由个人承担，超出起付线以上的部分由社会医疗保险机构支付
起付线优势
增强个人费用意识，有利于减少浪费
剔除小额支付，有利于降低管理成本
有利于大病保障
缺点
如何合理设置起付线？？
形式
服务次数
累积数频
医疗费用占收入的比例
含有起付线的保险被称为扣除保险
共同保险
又称按比例分摊，即医疗保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同付费率
优势
风险分担的同时，仍旧鼓励消费者继续寻求服务
有利于控制成本
缺陷
如何选择合适的共付率？？
公平性问题
最高限额保险
保障医疗保险基金的可支付性
限制被保险人对高额医疗服务的过度利用及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供
把大额医疗费用排除在支付范围之外，有违医疗保险本质
3.供方费用支付方式
医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），直接对医疗服务提供方所进行补偿和支付行为
对医生的支付
按项目付费
对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，被保险人在接受医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用，然后由保险机构向病人或医疗服务提供者支付医疗费用。所支付医疗费用额取决于各服务项目的价格和实际的服务量
有利于提高供方服务的主动性
易产生诱导需求；不利于控制费用
按人头付费
保险机构按合同约定的时间，根据医疗服务提供方服务的被保险人的人数和每个人支付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间医疗服务提供方提高合同规定内的医疗服务均不再另行收费
医疗服务提供方的收入与服务人数成正比
有利于控费
有利于核算降低成本
减少了需方对医疗服务的选择性，不利于开展竞争
可能降低服务质量
工资
工作+奖金
对医院的支付
总额预算
医疗保险机构事先给予医院一个既定的额度（总预算额），以保证医院在一定时间内向一定的参保人员提供一定数量和质量的医疗服务
有利于控费和降低核算成本
需方利益可能受影响，服务强度和服务质量下降
按病种付费
根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症，并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付
激励供方主动降低成本，从而控费
DRG攀附
二次住院
推诿重病号
按服务单元付费（按标准定额付费）
制定每一门诊人次或每一住院人次的费用支付标准，保险机构根据医疗服务提供方实际提供的服务人次，按照每一人次的费用支付标准向医疗服务提供方支付医疗费用
促使医院降低服务成本，减少过度用药和过度利用高新技术，缩短住院时间，有利于控费
保险的结算、审核等监督管理相对简单，降低管理成本
可能分解服务人次以增加收入
可能减少服务数量，降低服务水平
支付标准制定困难
供方选择病人
第二节政府与医疗保险市场
1.医疗保险市场
医疗保险需求：医疗保险消费者在一定时期内，一定医疗保险费水平下，愿意并且能够购买的医疗保险数量
医疗保险需求影响因素
疾病风险程度
医疗保险价格
消费者收入水平
医疗服务供给
医疗费用负担形式
消费者避险心态
医疗保险供给
医疗保险机构在一定时期内，一定的医疗保险费率条件下，愿意并且能够提供的医疗保险数量
包括质和量两个方面的内容
三个概念
医疗保险市场
是进行医疗保险交易的领域的总称，是保险经济活动与市场机制的结合体
医疗保险体系
围绕着医疗保险的需求与供给及医疗费用的筹集、管理和支付的过程，并且由此而产生的有关各方面相互作用和相互依存而形成的一个有机整体
医疗保险系统
医疗保险提供方、被保险人、医疗服务提供放和管理方
医疗保险市场失灵
医疗保险市场中的信息不对称
参保者医疗消费具不确定性
医疗保险的准公共产品性质
医疗保险的外部性
2.医疗保险市场存在的问题🌟
逆选择
不同的人所面临的疾病风险和预期损失是不一样的，有较高的医疗需求的人乐于购买保险，而医疗需求较小的人可能不愿意参加保险的状态
后果
参保者多为高风险者，导致医疗保险失去了风险共担的作用
保险费较高，保险机构面临经营风险
措施
强制参加保险
团体保险
对投保人差别收费
风险选择
由于信息不对称，医疗保险机构受利益驱使，选择性吸纳投保人的行为
后果：公平性
将高风险、高成本的人群转嫁给社会，致使保险的公平性降低
道德风险
道德损害
参保后，保险机构全额支付或者部分支付医疗费用，这对消费者而言相当于医疗服务价格降低，从而提高了其实际购买力，因此，可能对医疗服务过度利用。
资源浪费
会导致医疗保险费提高，抑制医疗保险需求和供给
采取相应的费用支付方式，限制医疗服务提供量
消费者费用分担机制
及时掌握被保险人的动态，加强保险机构的经济化、法制化管理
医疗保险的三角交换关系
保险使病人和医疗服务提供者之间的双向关系转变为三角关系，在这个关系里，保险机构是第三方付款人，造成病人和医疗服务提供者都不关心费用并尽量使用卫生服务；甚至医生与病人合作，一起损害保险机构利益
3.政府对医疗保险市场的干预
对医疗保险供给的干预
缓解医疗保险市场信息部队成问题
规范医疗保险市场主体行为
直接或间接完善医疗保险供给，建立社会医疗保险；鼓励和支持商业医疗保险；加强疾病预防控制工作
对医疗保险筹资的干预
确定筹资目标
承担主要的筹资责任
对弱势群体进行救助
对医疗保险市场的监管
4.政府的作用
设计和规范医疗保险市场
促进和协调医疗保险市场的发展
监督和控制医疗保险市场的运行
参与和弥补医疗保险市场的不足
