血管外科思维导图

血管外科，下肢动脉栓塞，下肢静脉，浅静脉，深静脉，动脉瘤。人体除了毛发、指甲、角膜等以外，血管遍布全身。

血管外科

• 下肢动脉血管梗阻性疾病
  • 急性
    • 诊断：5P总综合征
      • 疼痛：Pain
      • 苍白：Pallor
      • 无脉：Pulsessness
      • 感觉异常：Paresthesia
      • 麻痹：Paralysis
      • +1P：实际栓塞部位比变温区域高一个手掌
    • 治疗
      • 骨外科：胫骨上中或中断骨折，前壁横行骨折：骨筋膜室综合症，治疗需切开筋膜减压
      • 心内科：房颤（球形混合血栓）：下肢A血栓栓塞，治疗：股动脉快速切开取栓或导管溶栓
  • 慢性
    • 诊断：Fontaine分期
      • B超看血流，CT看血管
      • I. 最早：发亮发麻（B超：ABI＜0.9）
      • II. 偏早：间歇性跛行
        • IIa:＞200m，生活尚可自理
        • IIb：＜200m
      • III. 偏晚：静息痛
      • IV. 最晚：干性坏疽（B超：ABI＜0.4）
        • 去骨科治疗吧，血管科治不了了
    • 治疗
      • 下肢动脉硬化（ASO）
        • 大中动脉，弥漫浅层脂质斑块沉着，CTA可见管壁钙化
        • 多发于三高的老人
        • 股动脉：单发病变：球囊内扩张放支架/腔内成形术（PTA+STENT术，术后双抗抗栓+降脂）
        • 股动脉：多发节段性病变：旁路转流术/腔外搭桥术：在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉时，可用自体静脉或人工血管实施行旁路转流术
      • 血栓闭塞性脉管炎（TAO）
        • 中小动静脉，局灶节段全层病变，游走性血栓性浅静脉炎
        • 多发于爱吸烟的小伙子
        • 首先的治疗：戒烟
        • 最佳：手术
          • 切断支配下肢动脉血管的腰交感神经链
          • 若没有红色血栓，则不溶栓
            • 抗血小板血栓，可抗凝
          • 不热疗，热疗会加重缺血缺氧
            • 可温疗
• 下肢静脉血管疾病
  • 原发性浅静脉曲张
    • 大隐静脉
    • 诊断
      • 久站的人群
      • 表现
        • 下肢浅静脉扩张、迂曲。可出现足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着和溃疡、皮炎、湿疹形成(无肢体的坏死）
      • 检查
        • Trendelenburg征阳性
        • 首选：Perthes征，阴性
        • 最佳：下肢深静脉彩超阴性
    • 治疗
      • 切除曲张的大隐静脉
        • 在卵圆窝高位结扎：同时包含5支属支：旋髂浅、腹壁浅、阴部外、股内、外侧静脉
        • 主干剥脱+小的属支点式剥脱
  • 深静脉血栓形成
    • 诊断
      • 高危因素
        • 血液高凝：创伤（骨创）或产后大出血
        • 血流缓慢：制动
        • 静脉损伤
          • 看成分：头：白色血栓；体：混合血栓；尾：红色血栓
          • 看部位：小腿：周围型；大小腿：混合型；大腿：中央型
      • 左侧多发，因为右侧髂总A骑跨在左侧髂总V上
    • 诊治
      • 周围型
        • 诊断
          • 小腿痛伴浅静脉代偿性曲张
          • 静息痛程度较动脉缺血轻
          • 检验科：D-二聚体升高
          • 查体
            • 首先：Perthes征或Homans征阳性
            • 最佳：影像科：下肢深静脉彩超
        • 治疗
          • 制动+抬高患肢+穿弹力丝袜
          • 抗凝：口服华法林；打针，低分子肝素
      • 混合型（股白肿）
        • 最常见
        • 诊断：整个左侧大腿小腿都肿了
        • 治疗：抗凝的基础上+滤器+导管尿激酶（UK）或组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓
      • 中央型（骨青肿）
        • 诊断：足背动脉搏动减弱+苍白青紫
        • 治疗：手术前开减轻压迫+手术切开深静脉+Forgarty导管取栓术
      • 静脉坏疽
        • 最严重
        • 截肢
  • 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
    • 诊断
      • 首选：查体：Valsalva屏气试验时，可见含有造影剂的静脉自瓣膜近心端向瓣膜远侧逆流
      • 最佳：顺行造影
        • 定性
        • 深静脉通畅、扩张，静脉失去了瓣膜下的透亮区结构呈直筒状。大隐静脉代偿性扩张。
      • 逆行造影
        • 定量
        • 分级
          • I级：少许造影剂逆流，不超过大腿近侧
          • II级：造影剂逆流，到达膝部
          • III级：造影剂逆流，到达膝下
          • IV级：造影剂逆流，直达踝部
• 心脏
  • 冠心病
    • 阿司匹林+降脂药，PCI术后：阿司匹林，氯吡格雷+降脂药
  • 风湿性心瓣膜
    • 华法林，机械瓣膜置换术后：华法林
  • 心绞痛
    • 变异性心绞痛
      • 诊断：冠脉光滑痉挛收缩，休息夜间发作，心电图见ST段升高
      • 治疗：钙离子拮抗剂
    • 稳定型心绞痛
      • 诊断：冠脉斑块稳定，劳累发作（休息或含服硝酸甘油缓解），心电图见ST段压低
      • 治疗：抢救：休息，含服硝酸甘油（血压高）；速效救心丸（血压低或正常） 平素：阿司匹林+降脂药。严重闭塞者：择期PCI
    • 不稳定型冠心病
      • 诊断
        • 斑块不稳定，劳累发作（休息或含服硝酸甘油不缓解），心电图见ST段压低
      • 治疗
        • 抢救：（不能缓解）休息，含服硝酸甘油（血压高）；速效救心丸（血压低或正常）
        • 转运途中
          • 室颤，阿斯综合征发作
          • 初级CPR或高级电复苏
        • 急诊PCI：肝素化，支架植入
  • 心肌梗死
    • ST段压低型心绞痛
      • 急诊PCI：肝素化+支架植入
    • ST段升高型心绞痛
      • 急诊PCI：肝素化+支架植入
• 血管外科查体方法
  • Trendelenburg试验
    • 方法
      • 1. 仰卧，抬高下肢是大隐静脉排空，大腿根部结扎止血带
      • 2. 站立，释放止血带后10s内，出现自上而下的静脉充盈
    • 阳性
      • 提示浅静脉曲张：浅静脉的血液倒流
    • 大隐静脉曲张
      • 仰卧，抬高患肢。站立，可见大隐静脉曲张
  • Perthes试验
    • 方法
      • 1. 站立，大腿根部结扎止血带
      • 2. 做踢腿运动，浅静脉仍然曲张明显者为阳性
    • 阳性
      • 提示深静脉血栓形成，浅静脉血无法流入深静脉
  • Pratt试验
    • 方法
      • 1. 仰卧，抬高下肢使大隐静脉排空，大腿根部结扎止血带
      • 2. 第一条止弹力绷带从足部往腘窝缠绕
      • 3. 第二条弹力绷带从上往下缠绕
      • 4. 站立，一边向下解开第一条弹力绷带，一边向下继续缠绕第二条弹力绷带
      • 5. 两条弹力绷带之间的间隙出现曲张的静脉为该出交通支瓣膜关闭不全
    • 阳性
      • 提示浅静脉曲张，某段交通支瓣膜关闭不全
  • 交通静脉瓣膜功能不全
    • 隐-股静脉瓣膜功能不全
    • 方法
      • 仰卧，抬高下肢使大隐静脉排空后，于腹股沟下方扎橡胶带阻断大隐静脉
      • 站立，未释放止血带，曲张静脉立即迅速充盈
    • 阳性
      • 浅静脉曲张，交通瓣膜关闭不全
  • Homans试验
    • 当用手压迫小腿内两侧并将足部向背侧屈伸时，引起腓肠肌痛，及为阳性
    • 阳性
      • 提示小腿肌间/周围型深静脉血栓形成
  • Buerger试验
    • 方法
      • 让患者抬高下肢80°，1分钟后下肢皮肤苍白。
        • 正常肢体远端应皮肤保持淡红色，出现苍白者提示动脉供血
      • 再让其下肢垂于床沿，大约10s后皮肤方恢复正常。
        • 如恢复时间超过45s，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍
    • 阳性
      • 提示血栓闭塞性脉管炎
• 急性肠系膜上动脉根部栓塞
  • 解剖
    • 肠系膜上动脉：全部小肠+右半结肠
  • 诊断
    • 房颤或亚急性感染性心内膜炎病史+突发腹痛+肠鸣音极度活跃
    • 早期：无缺血较窄坏死时，无腹膜刺激征：症征不符
    • 确诊：DSA
  • 治疗
    • 早期：急诊导管溶栓
    • 晚期：缺血较窄坏死的时候，腹膜刺激征+肠鸣音减弱：切除坏死肠管+Fogarty导管取栓术
• 动脉瘤
  • 真性动脉瘤
    • 周围动脉瘤样扩张，瘤壁的动脉全层结构完整
  • 假性动脉瘤
    • 周围动脉瘤样扩张，瘤壁的动脉全层结构不完整
  • 夹层动脉瘤
    • 周围动脉瘤样扩张，内膜破裂，外膜保持完整