甲状腺疾病

考研西医综合甲状腺疾病笔记，包括Graves病、甲亢的病因、病理、表现和治疗等内容，很不错的复习资料，建议收藏！

甲状腺疾病

• 分类
  • 垂体性甲亢—TSH升高
  • 靶腺性甲亢—TSH降低
  • 亚急性甲状腺炎
    • 分离现象
      • BMR升高，摄碘率下降
  • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）
    • 甲亢→恢复→甲减→恢复
    • 以甲减表现为主
• 甲亢
  • 内科只考Graves's病
  • Grave's病
    • 弥漫性毒性甲状腺肿
    • 最多见，自身免疫性疾病
    • 治疗
      • 一般治疗
      • 泼尼松
      • 球后照射
  • 结节性甲状腺肿
    • 继发性甲亢
      • 早期：结节
      • 晚期：甲亢
  • 甲状腺高功能腺瘤
    • Plummer甲亢
    • 释放甲状腺激素的瘤子
  • 垂体性甲亢
• Graves's病
  • 病因
    • 自身免疫
  • 症状
    • 高代谢综合征
      • 三大物质代谢亢进，ATP消耗增加
        • 糖：吸收利用增加，糖原分解增加→低血糖 脂肪：分解增加，合成增加，血总胆固醇降低 蛋白：分解增加，负氮平衡
      • 喜凉怕热，皮肤潮湿，易饿多食，体重下降，疲乏无力
        • 易饿多食：仅见于甲亢和糖尿病
    • 高动力
      • 循环：高排低阻
        • 高排：心输出量增加， 低阻：散热，外周血管舒张，外周阻力下降，舒张压下降
        • 脉压增大、心率增快，心音增强；
        • 甲亢容易并发的心律失常
          • 房性期前收缩（最常见）
          • 房颤（最常考）
      • 消化：腹泻
        • 肠蠕动快：大便次数增多或腹泻
        • 糖吸收增加，肠吸收下降
          • 肠道对营养的整体吸收是下降的，但是对糖的吸收是增加的
      • 肌肉骨骼
        • 低钾性周期性软瘫，下肢受累为主，多由运动诱发，男性多见
        • 补碱也可诱发
        • 治疗
          • 补钾
          • 呼吸机
      • 神经：兴奋性增加
        • 紧张兴奋，多语好动，烦躁易怒，双手、舌和上眼睑震颤
  • 体征
    • 甲状腺弥漫性水肿
      • 肿大程度与病情关系不大
      • 1. 弥漫性、对称性肿大，无压痛
      • 2. 可闻及血管杂音，可触及震颤
      • 3. 无结节，随吞咽上下移动
      • 4. 滤泡细胞由于过度增生而形成乳头状折叠凸入滤泡腔内，胶质缩小或消失
    • Grave’s眼征
      • 好发于男性
        • 甲亢好发于女性，但是低钾软瘫和眼病好发于男性
      • 单纯性突眼
        • 眼球后发大量粘多糖堆积，眼球被推出来 累及肌肉，多数为双侧
        • 轻度突眼
          • 突眼度＜18mm
        • 上睑挛缩，睑裂增宽
        • 特殊体征
          • J—上看—皱 V—上睑不能落下 M—辐辏不能 S—瞬，瞬目减少
          • 上看
            • 额纹不能皱起：Joffroy
          • 双眼视近物
            • 眼球不能辐辏：Mobius
              • 复视
          • 下看
            • 上睑不能随眼球同时下落，漏出白色巩膜：Von Graefe
          • 瞬目减少
            • Stellwag
      • 浸润型突眼
        • 多见于男性 累及软组织，发生炎症，红肿热痛
        • 眼球突出19-20mm
          • 结膜充血水肿、异物感、胀痛、畏光、复视（伴有周边肿胀）流泪
        • 重不重
          • 看疼，胀，充血，快速突眼，视力明显下降
          • 三个月眼睛突出超过2mm为重
    • 胫粘液性水肿
      • 非凹陷性水肿
  • 辅助检查
    • 甲功五项
      • 定性
      • TSH测定
        • 最敏感
        • 亚临床主要指标
      • FT3、FT4测定
        • 金标准
      • TT3
        • 重要指标
      • TT4
        • 99%与TBG结合
    • 甲功八项
      • 定因
      • TSH受体抗体（TRAb）
        • TSAb：致病性抗体
        • TSBAb：引起甲减
      • 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）
      • 过氧化物酶抗体（TPOAb）
      • 多见于甲减，可见于甲亢
    • 白细胞中性粒细胞低
    • 碘131摄取率
      • 2小时＞25%；24小时＞50%
    • 高功能腺瘤确诊
      • 放射性核素
    • 雌激素、妊娠、病毒性肝炎——TBG升高
    • 雄激素、低蛋白血症，应用强的松——TBG下降
  • 治疗
    • 药物治疗
      • ATD
        • 作用于TPO，抑制甲状腺激素合成
        • 硫脲类
          • 丙硫氧嘧啶（PTU）
            • 妊娠T1期和甲状腺危象的首选
            • 治疗周期6周左右+维持期12-18个月
        • 咪唑类
          • 首选
          • 甲流咪唑（MMI）
            • 可导致胎儿畸形
          • 每4周，维持期每8周检测：血清甲状腺激素
          • 甲状腺激素降低且甲状腺增大时，需要补充甲状腺激素
      • 停药
        • 1. 甲状腺体积缩小，T3、T4恢复正常
        • 2. 甲状腺免疫球蛋白转阴
        • 3. 甲亢白细胞＜3*10^9,中性粒细胞＜1.5*10^9(小三）
    • 碘131
      • 不可控，放射性碘，可导致甲减
      • 原理
        • 破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生
        • 需要先做碘131摄取率试验，用于判断剂量
      • 适应症
        • 药不过三，心突粒停 药物不管用，白细胞小于三，心脏病，浸润型突眼
        • 1. 甲状腺II度肿大以上
        • 2. 抗甲状腺药物无效
        • 3. 甲亢合并心脏病
          • 合并心慌的不需要碘131
          • 甲状腺合并心衰；心律失常
        • 4. 白细胞＜3*10^9,中性粒细胞＜1.5*10^9
        • 5. 肝肾等重要脏器损伤和轻微的浸润型突眼
      • 禁忌
        • 孕妇，青少年，癌变，严重突眼者
    • 手术
      • 适用症
        • 显著肿大，合并癌变者
        • 中，重度甲亢
        • 结节性
        • 妊娠T2期
      • 禁忌症
        • 重度活动性， 合并严重心肝肾疾病
      • 术后并发症
        • 声嘶，失声，呛咳，呼吸困难
• 特殊类型甲亢
  • 甲状腺危象
    • 发病机理
      • 甲状腺激素合成及分泌迅速增加
    • 诱因
      • 感染、手术中挤压，精神创伤、过度劳累等应激状态
    • 表现
      • 原有症状加剧的基础上，伴高热（39℃）恶心。呕吐。腹泻、心率快、严重心律失常、心衰，烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷等
    • 实验室检查
      • 白细胞增多，中性粒细胞增多
      • 血清T3明显增加或伴有肝肾功能异常
    • 治疗
      • 丙硫氧嘧啶+碘剂+普萘洛尔+泼尼松
        • 丙硫：不合成 碘剂：不释放 普萘洛尔：保护心脏 泼尼松：保护肾上腺——T3、T4负反馈抑制垂体，CRH，ACTH被抑制，糖皮质激素会分泌不足，然而高热高代谢时的应激反应需要大量肾上腺皮质激素。 应用泼尼松可减轻肾上腺负担，防止肾上腺皮质功能减低
  • 淡漠型甲亢
    • 多见于老年人
    • 症状类似甲减
    • 体征、检查、并发症表现为甲亢
    • 老年人不明原因突发消瘦、新发房颤时首先考虑此病
    • 易引起甲状腺危象