呼吸系统疾病

儿科学中呼吸系统疾病的常见情况包括急性上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、反复呼吸道感染，结构型知识框架方便学习记忆！

3.呼吸系统疾病

• 急性上呼吸道感染
  • 主要病原体及临床表现
    • 1.主要病原体
      • 以病毒为主，占原发上呼吸道感染的90%以上。
      • 常见有鼻病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、埃可病毒及腺病毒等。
    • 2.临床表现
      • 病情轻重程度相差较大，与年龄、感染病原体和机体抵抗力有关。
      • 轻症病例仅有鼻部症状；
      • 重症病例可引起很多并发症，如中耳炎、风湿热、心包炎、骨髓炎等疾病。
      • 上感分为一般类型和特殊类型。
  • 中医病因病机及治疗原则
    • 病机关键 肺卫失宣
    • 病位 肺，亦常累及肝、脾
    • 治疗原则 以疏风解表为基本原则
  • 小儿上呼吸道感染的特殊类型
  • 常见兼夹证的中医病因病机及治疗原则
    • 感冒夹痰 肺脏娇嫩 辛温解表/辛凉解表，清肺化痰
    • 感冒夹滞 脾常不足 解表兼以消食导滞
    • 感冒夹惊 神气怯弱肝气未盛 解表兼以清热镇惊
  • 中医辨证论治
    • 风寒感冒 辛温解表 荆防败毒散加减 风热感冒 辛凉解表 银翘散加减 暑邪感冒 清暑解表 新加香薷饮加减 时邪感冒 清瘟解毒 银翘散合普济消毒饮加减
    • 兼证
      • 夹痰
        • 偏于风寒者,辛温解表,宣肺化痰,偏于风热者,辛凉解表,清肺化痰
          • 在疏风解表的基础上风寒夹痰证加用三拗汤、二陈汤加减;风热夹痰证加用桑菊饮加减
      • 夹滞
        • 解表兼以消食导滞 在疏风解表的基础上加用保和丸加减
      • 夹惊
        • 解表兼以清热镇惊 在疏风解表的基础上加用镇惊丸加减另服小儿回春丹或小儿金丹片
• 肺炎
  • 常见病原体及发病机制
    • 1.常见病原体
      • 发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。
      • 其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。
      • 儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。
    • 2.发病机制
      • 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。
      • 患儿呼吸频率加快，呼吸深度加强，呼吸辅助肌参与活动，出现鼻翼扇动和三凹征，同时心率也加快。
  • 中医病因病机
    • 外因：感受风邪，或由其他疾病传变而来
    • 内因：小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。
    • 小儿外感风邪→口鼻或皮毛→侵犯肺卫→肺失宣降，清肃之令不行→肺被邪束，闭郁不宣→化热烁津，炼液成痰→阻于气道，肃降无权→肺气闭塞（咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇、发热）→肺炎喘嗽
    • 病机关键为肺气闭郁。
  • 临床分类方法
    • 病理分类
      • 按解剖部位分为： 　　小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。其中以支气管肺炎最为多见。
    • 病因分类
      • 感染性肺炎如细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎；
      • 非感染病因引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。
    • 病程分类
      • 病程＜1月者，称为急性肺炎； 1～3个月称为迁延性肺炎； ＞3月者称为慢性肺炎。
    • 病情分类
      • （1）轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。
      • （2）重症除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。
  • 特殊肺炎的临床特点
    • 支气管肺炎
      • 起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。
      • 发热热型不定，多为不规则发热。气促多发生于发热、咳嗽之后。
      • 肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音；
      • 若病灶融合，出现肺实变体征，则表现语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音
    • 腺病毒肺炎
      • 多见于6个月～2岁的婴幼儿。
      • 发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。
      • 急骤发热，大多自第1～2日起即发生高热。
    • 合胞病毒肺炎
      • 多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。
      • 发热、咳嗽、喘憋为主要症状。
      • 高热， 咳嗽大多为干咳。肺部听诊可闻及喘鸣音。
    • 支原体肺炎
      • 多见于年长儿。
      • 发热、咳嗽、咯痰为主要症状。
      • 刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳酷似百日咳样咳嗽，咯痰黏稠，甚至带有血丝。
      • 年长儿常伴有咽痛、胸闷及胸痛等症状。婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。
  • 肺炎心衰的诊断标准及主要治疗方法
    • 1.诊断标准（两快一烦右心衰）
      • ①心率突然加快，婴儿超过180次/分；幼儿超过160次/分。
      • ②呼吸突然加快，超过60次/分。
      • ③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。
      • ④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张。
      • ⑤肝脏迅速增大。
      • ⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。 具有前5项者即可诊断为心力衰竭
    • 2.主要治疗方法：主要镇静、给氧，增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻心脏负荷。
  • 抗生素药物选择原则
    • ①根据病原菌选择敏感药物。 ②早期治疗。 ③选用渗入下呼吸道浓度高的药物。 ④足量、足疗程。 ⑤重症宜联合用药，经静脉给药。
  • 中医辨证论治
    • 风寒闭肺 风热闭肺 痰热闭肺 毒热闭肺 阴虚肺热 肺脾气虚 心阳虚衰 邪陷厥阴
      • 辛温宣肺，化痰止咳。华盖散加减 辛凉宣肺，化痰止咳。银翘散合麻杏石甘汤加减 清热涤痰，开肺定喘。五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 清热解毒，泻肺开闭。黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减 养阴清肺，润肺止咳。沙参麦冬汤加减 补肺健脾，益气化痰。人参五味子汤加减 温补心阳，救逆固脱。参附龙牡救逆汤加减 平肝息风，清心开窍。羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减
    • 二风痰毒闭，阴虚肺脾气，邪陷心阳虚，华盖银麻杏，虎苈连麻杏，两参五味子，龙牡羚牛心 成人：卫痰热闭阴阳竭，桑麻茎营郁四叶
• 支气管哮喘
  • 西医发病机制
    • 气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。
    • 1.免疫因素
      • 本病患儿都存在由免疫介质、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与的气道黏膜病理改变过程。
      • 一方面是IgE介导的作用→平滑肌收缩、黏膜水肿、分泌物增加→支气管狭窄，发生哮喘；
      • 另一方面是非IgE介导作用→损伤呼吸道及肺上皮细胞→神经末梢暴露，从而形成气道高反应。
    • 2.神经、精神因素
      • 可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增多，促进哮喘发作。
  • 中医病因病机
    • 病因
      • 内因 肺、脾、肾三脏不足 外因 感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等）
    • 病机
      • 外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断要点
      • 儿童哮喘诊断标准（2003年中华医学会儿科分会呼吸学组）
      • （1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上下呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （3）支气管舒张剂有显著疗效。 （4）除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 （5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘。
    • 2.鉴别诊断
      • 哮喘 以咳嗽、哮鸣、气喘、呼气延长为主症，大都不发热，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主。
      • 肺炎喘嗽 以发热、咳嗽、痰壅、气喘为主症，多数发热，两肺听诊以湿啰音为主。（热渴痰喘煽）
  • 咳嗽变异型哮喘的诊断依据及治疗
    • 诊断依据
      • （1）持续咳嗽＞1月，常在夜间和／或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
      • （2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。
      • （3）有个人或家族过敏史、家族哮喘史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断。
      • （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
    • 治疗 因为发病机制与哮喘相同，都存在气道慢性反应炎症及气道高反应性，所以较长期地应用控制药物吸入激素或β2受体激动剂或长期口服白三烯受体拮抗剂能取得较好疗效。并可配合中医辨证治疗。
  • 西医治疗原则
    • 采用长期、持续、规范和个体化的治疗原则。
    • 发作期，抗炎、平喘，以便快速缓解。
    • 缓解期，应坚持长期控制症状、抗炎，降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。
  • 中医辨证论治
    • 发作期 以邪实为主 攻邪以治其标
      • 寒性哮喘 热性哮喘 外寒内热
        • 温肺散寒，化痰定喘。小青龙汤合三子养亲汤 清热化痰，止咳定喘。麻杏石甘汤或定喘汤加减 降气化痰，补肾纳气。射干麻黄汤合都气丸加减
    • 缓解期 以正虚为主 扶正以治其本
      • 肺气虚弱 脾气虚弱 肾虚不纳
        • 补肺固表，玉屏风散加减 健脾化痰，六君子汤加减 补肾固本，金匮肾气丸加减
    • 寒哮三子小青龙，热哮定喘麻杏石，外寒内热射干都，肺脾肾，六八风。
  • 急性发作期西医治疗
    • 1.吸氧
    • 2.β2受体激动剂：首选吸入治疗。
    • 3.静脉用药
    • 全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。
    • 静脉滴注氨茶碱可作为治疗儿童危重哮喘的一种选择。
• 反复呼吸道感染
  • 诊断标准
    • 1
      • 年龄 上呼吸道感染/每年 下呼吸道感染/每年 0～2岁 7次 3次 3～5岁 6次 2次 6～12岁 5次 2次
    • 2.上呼吸道感染第2次距第1次至少要间隔7天以上。
    • 3.若上呼吸道感染次数不足，可加上、下呼吸道感染次数；不足者需观察1年。
  • 中医病因病机
    • 复感儿肺、脾、肾三脏更为不足。
    • 小儿反复呼吸道感染多因正气不足，卫外不固，造成屡感外邪，邪毒久恋，稍愈又作，往复不已之势。
  • 中医辨证论治
    • 营卫失和，邪毒留恋 肺脾两虚，气血不足 肾虚骨弱，精血失充
      • 扶正固表，调和营卫。黄芪桂枝五物汤加减 健脾益气，补肺固表。玉屏风散加味 补肾壮骨，填阴温阳。补肾地黄丸加味