妊娠并发症

这是一个关于妊娠并发症的思维导图，概念：胚胎种植在宫腔以外或胚胎（胎儿）在宫内生长发育的时间过短或过长，或母体出现各种妊娠特有的脏器损害。

妊娠并发症

• 妊娠并发症的概念
  • 胚胎种植在宫腔以外或胚胎（胎儿）在宫内生长发育的时间过短或过长，或母体出现各种妊娠特有的脏器损害
  • 包括：异位妊娠、自然流产、早产、过期妊娠、妊娠剧吐、妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝
• 自然流产
  • 流产：胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者，妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者
  • 分类
    • 早期流产：≤12周（其中2/3发生在月经期前，称为隐性流产或生化妊娠），晚期流产：12~28周
    • 人工流产，自然流产：80％为早期流产
  • 病因
    • 胚胎因素：染色体异常（最常见），包括数目异常、结构异常
    • 母体因素：全身性疾病、生殖器官异常内分泌异常、强烈应激与不良习惯、免疫功能异常、血栓前状态
    • 父亲因素：精子染色体异常
    • 环境因素：过多接触放射线、有害化学物质
  • 病理
    • 孕周＜8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多
    • 妊娠8~12w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完 整排出，致使出血多
    • 妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘
  • 临床表现
    • 阴道流血，腹痛
    • 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为： ◆早期流产一先阴道流血，再腹痛 ◆晚期流产一先腹痛，再阴道流血
  • 临床类型
    • 先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产
    • 特殊类型：稽留流产，复发性流产，流产合并感染
  • 鉴别诊断
    • 异位妊娠
    • 葡萄胎
    • 异常子宫出血
    • 子宫肌瘤
  • 诊断与处理
    • 要点
      • 1．病史 2．体格检查 3．辅助检查： B 超、血 HCG 和孕酮
    • 先兆流产
      • 诊断
        • 症状：阴道流血少，下腹隐痛 妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符，妊娠物存活，未排出
      • 处理原则
        • 保胎，适当休息 禁性生活，黄体酮（黄体功能不全） 小剂量甲状腺片（甲低者） 口服维生素 E 、心理治疗
    • 完全流产
      • 诊断
        • 症状：妊娠物全部排出，阴道出血止，腹痛消失 妇检：宫口关闭，子宫接近正常大小
      • 处理原则：观察，不需特殊处理
    • 不全流产
      • 诊断
        • 症状：妊娠物部分排出，大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫小于停经周数
      • 处理原则：及时清宫
    • 难免流产
      • 诊断
        • 症状：阴道流血增多，下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避免
      • 处理原则：早期一清宫，晚期一药物流产或引产
    • 稽留流产
      • 诊断
        • 症状:早孕反应或胎动消失,腹部不见增大 妇检:宫口未开,无胎心,子宫不再增大反而缩小
      • 处理原则
        • 术前应排除凝血功能障碍 子宫小于12孕周一清宫 子宫大于12孕周一引产
    • 复发性流产
      • 诊断
        • 与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产
      • 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗
        • 内分泌异常→黄体酮、甲状腺素 子宫畸形→手术纠正 宫颈机能不全→12~14周行预防性宫颈环扎术 免疫因素→主动免疫治疗（ LIT 治疗） 血栓前状态→低分子肝素钠、或联用阿司匹林
    • 流产合并感染
      • 诊断
        • 症状：流血时间长，组织物残留 妇检：子宫压痛，脓性分泌物
      • 处理原则
        • 控制感染，尽快清宫术 若出血多，可先夹取宫腔内大块组织，减少出血，不可全面刮宫，以免感染扩散，待控制感染后才能全面刮宫。
• 异位妊娠（宫外孕）
  • 异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床 发病率：约2%-3%，95％为输卵管妊娠，是常见的急腹症
  • 输卵管妊娠
    • 壶腹部占78%，其次峡部、伞部，间质部少见，输卵管同侧或双侧多胎妊娠、宫内宫外同时妊娠偶见
    • 病因
      • 输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术（受精卵游走） 避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管、子宫内膜异位症
  • 病理
    • 输卵管
      • 管腔狭小,管壁薄,缺乏粘膜下组织,受精卵很快穿过粘膜上皮接近或进入肌层,受精卵或胚胎往往发育不良而发生以下结局: 继发腹腔妊娠 输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收:常被忽略,常被诊断为未知部位妊娠,不易与生化妊娠(宫内妊娠隐性流产)鉴别
    • 子宫的变化
      • 增大变软 内膜出现蜕膜反应 Arias - Stella ( A - S ）反应：子宫内膜过度增生及分泌反应
  • 临床表现
    • 典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血（异位妊娠三联症） 其他症状：晕厥、休克、腹部包块
    • 体征
      • 一般情况——贫血貌、休克征 腹部检查——压痛、反跳痛、移动性浊音 妇科检查——宫颈举痛或摇摆痛(主要体征) 阴道后穹隆饱满,子宫漂浮感 子宫一侧或其后方可触及肿块
  • 诊断
    • 血 B - hCG 阳性
      • 血 B - hCG 值：异位妊娠＜宫内妊娠 血 B - hCG ≥3500U/ L ，宫内未见孕囊，考虑异位妊娠
    • 血清孕酮（P)
      • ≥25ng/ ml ，多为宫内妊娠 10~15ng/ ml ，流产可能 <5ng/ ml ，需排除异位妊娠
    • B型超声
    • 阴道后穹隆穿刺
      • 穿刺部位:直肠子宫陷凹 腹腔内出血:可抽出暗红色不凝血(将标本静置10分钟)
    • 腹腔镜检查
      • ·3%~4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊,不再是诊断的金标 准,更多作为治疗手段 禁忌证:大量腹腔内出血、休克
    • 子宫内膜病理检查（诊刮术）
      • 刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠
  • 治疗
    • 期待治疗适应证
      • 注意监测，必要时行药物或手术治疗
      • (1)疼痛轻微,生命体征稳定 (2)随诊可靠 (3)无输卵管妊娠破裂证据 (4)血 B - hcG <1500U/ L 且继续下降 (5)输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及 (6)无厦腔内出血 (7)征得患者及家属同意
    • 药物治疗
      • 化学药物治疗指征
        • (1)无药物治疗的禁忌证 (2)妊娠包块未发生破裂 (3)输卵管妊娠囊直径≤4cm且无胎心搏动 (4)血 B - hCG <200oU/L (5)无明显内出血
        • 药物治疗方案（ MTX )
          • 全身用药：0.4mg/( kg · d ) im x 5d或50mg/m²imx1次
          • 局部用药： 超声引导下穿刺或在腹腔镜下 MTX 直接注入输卵管的妊娠囊内
      • 中药治疗：活血，化瘀，消症
    • 手术治疗
      • 手术指征
        • 1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 2）异位妊娠有进展者（ B - hCG >3000U/ L 、有胎心） 3）随诊不可靠者 4）药物治疗禁忌证、或无效者 5）持续性异位妊娠者
      • 手术类型：保守手术（保留患侧输卵管），根治手术（切除患侧输卵管）
        • 保守手术（保留输卵管）
          • 适用于有生育要求妇女，注意持续性异位妊娠
          • 方法
            • 伞部妊娠→挤出妊娠物 壶腹部妊娠→切开取胚 峡部妊娠→切除病变部位断端吻合
        • 根治手术（切除输卵管）
          • 适应证 (1）适用于无生育要求者 (2）内出血并发休克者 (3）输卵管间质部妊娠者
      • 手术方式：经腹腔镜手术（主要方法），经腹手术
        • 腹腔镜手术（可行保守或根治手术）
          • 适应症：生命体征稳定的患者 禁忌症：生命体征不稳定，需快速进腹止血完成手术者优点：住院日缩短，术后康复更快
  • 其他部位异位妊娠
    • 卵巢妊娠：发病率为1:7000~1:50000，临床表现类似输卵管妊娠， 手术治疗为主
    • 腹腔妊娠：发病率约1:15000~1:25000，确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备
    • 宫颈妊娠：发病率约1:8600~1:12400，确诊后可行颈管搔刮术或宫颈管吸刮术（可术前予 MTX 治疗，子宫动脉栓塞术减少出血），术前：备血、做好子宫切除准备、抢救人员准备
    • 子宫残角妊娠：多于14~20W发生破裂
    • 剖宫产癞痕部位妊娠（切口妊娠）:12W前
• 妊娠期高血压疾病
  • 定义：是妊娠与血压升高并存的一组疾病。发生率5一12%。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子病前期、妊娠合并慢性高血压
  • 分类
    • 妊娠期高血压
      • ①妊娠20周后首次出现高血压，收缩≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常 ②尿蛋白检测阴性 ③收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg 为重度妊娠期高血压
    • 子痫前期
      • 妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg ，且伴有下列任一项：尿蛋白／肌酐≥0.3,尿蛋白≥0.3 g /24 h ，或随机尿蛋白≥(++)
      • 或者缺乏蛋白尿的表现，但合并以下任何一项者：
        • ①血小板减少，<100x10⁹/L ②肾功能不全者，血清肌酐浓度＞1.1mg/ dl 或血清肌酐浓度升高2倍以上 ③肝功能的损伤，血清转氨酶升高2倍以上 ④肺水肿 ⑤新发头痛（药物治疗不能缓解且不能用其他疾病解释） ⑥视觉障碍
    • 重度子痫前期诊断标准
      • 子痫前期伴有下面任何一种表现： 收缩压≥160 mmHg ,（或）舒张压≥110 mmHg 血小板减少，<100x10⁹/L 肾功能不全者（血清肌酐浓度＞1.1mg/ dl 或者在不合并其他肾脏疾病的同时血清肌酐浓度升高2倍以上） 肝功能的损伤肝酶升高2倍以上 肺水肿 新发的中枢神经系统异常：头痛 视觉障碍
    • 子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐
    • 慢性高血压并发子痫前期
      • 慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿。①妊娠20周后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，②或血压进一步升高，③或出现血小板减少100x109ML，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现
    • 妊娠合并慢性高血压
      • 既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg ，妊娠期无明显加重； 或妊娠20周首次诊断高血压并持续到产后12周以后
  • 病理生理
    • 基本病理生理变化：全身小血管痉挛，血管内皮细胞损伤
    • 各主要器官的病理变化（并发症）
      • 1、脑：脑血栓、脑溢血。 2、眼：视物不清，失明。 3、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。 4、心脏：急性左心衰。 5、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常。 6、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。 7、 DIC 。
  • 诊断
    • 结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊断
    • 重视病史采集
      • 1．注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史。 2．了解患者本次妊娠中高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度。 3．高危因素。年龄≥35岁、体质指数（ BMI )≥30 kg /m2、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠血压≥130/80 mmHg （孕早期或首次产前检查时）
    • 高血压的诊断
      • 血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5 min 。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平
      • ①密切随访：若血压低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15 mmHg 时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。 ②确诊高血压：对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg 诊断为高血压 ③严重高血压：对严重高血压孕妇收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg 时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。
    • 关于蛋白尿的定位
      • 指南提醒蛋白尿仍然是不可忽视的重要指标之一，但不应是子痫前期的限定诊断条件。
      • 1．所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。 2．尿常规检查应选用中段尿。 3．可疑子病前期孕妇应检测24 h 尿蛋白定量。 尿蛋白≥0.3 g /24 h 或尿蛋白／肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥(++）定义为蛋白尿 4．应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系
    • 辅助检查：依据个体情况制定
      • 妊娠期高血压：应注意常规检查＋个体检查
        • (1）血、尿常规； (2）肝肾功能； (3）心电图； (4）产科超声检查。 尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，有必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查
      • 子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查
        • (1）眼底检查； (2）血电解质； (3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况； (4）动脉血气分析； (5）心脏彩超及心功能测定； (6）超声检查胎儿生长发育指标、脐动脉血流； (7）头颅 CT 或 MRI 检查。
  • 处理
    • 治疗目的：控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全
    • 治疗的基本原则：降压、解痉、镇静等，密切监视母儿情况，适时终止妊娠
    • (1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。 (2）子病前期：预防抽搐，有指征地降压、镇静、解痉、利尿等，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。 (3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。
    • 评估和监测
      • 1．基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测
      • 2．孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标
      • 3．胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等
      • 4．检查项目和频度：根据病情决定，以利于掌握病情变化为原则
    • 一般治疗
      • 治疗地点
        • 妊娠期高血压孕妇应评估后决定是否住院治疗 重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗
      • 休息和饮食
        • 应注意休息，以侧卧位为宜； 保证摄入足量的蛋白质和热量； 适度限制食盐摄入
    • 降压治疗
      • 目的：预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症
      • 指征
        • 收缩压≥160 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg 的严重高血压孕妇应必须进行降压治疗
        • 收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg的高血压孕妇考虑进行降压治疗，尤其并发脏器功能损害者
        • 妊娠前已用降压药者的孕妇继续降压治疗
      • 目标血压
        • 收缩压应控制在130~139mmHg,舒张压应控制在80~89mmHg。血压不低于130/80mmhg
        • 在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压( MAP )的10%~25％为宜，24~48 h 达到稳定（2015指南）
      • 临床常用降压药物
        • 口服： 1．拉贝洛尔：不影响肾及胎盘血流。有口服片剂和注射剂。 2．硝苯地平：降压作用迅速，不主张含服。 3．甲基多巴：贵
        • 静注： 4．硝酸甘油：主要用于合并心力衰竭时用 5．酚妥拉明 6．硝普钠（硝普钠：为强效血管扩张剂。用法：50 mg 加入5％葡萄糖500ml0.5~0.8 ug / kg . min 缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前用时间不宜超过4h）
    • 解痉
      • 硫酸镁防治，硫酸镁是子痫治疗的一线药物，硫酸镁的剂量20-30g／日
      • 硫酸镁适应症
        • (1）控制子痫抽搐及防止再抽搐。 (2）预防重度子痫前期发展成为子痫。 (3）重度子病前期患者临产前用药，预防产时子痫和产后子痫。硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子病前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用5~7 d 后停用硫酸镁
      • 使用硫酸镁的注意事项
        • 血清镁离子有效治疗浓度为1.8~3.0 mmol / L ,超过3.5 mmol / L 即可出现中毒症状
      • 使用硫酸镁的必备条件
        • (1）膝腱反射存在； (2）呼吸≥16次／ min ; (3）尿量≥17 ml / h 或≥400 ml /24h; (4）必备10％葡萄糖酸钙 慎用或减量使用的情况：肾功能不全、心肌病、重症肌无力
    • 扩容疗法﹣不推荐
      • 子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗
    • 镇静药物的应用
      • 应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫（ III - B )
      • 地西泮：2.5~5.0 mg 口服，2~3次／ d ，或者睡前服用；必要时地西洋10 mg 肌内注射或静脉注射（>2 min )
      • 苯巴比妥
      • 冬眠合剂
        • 冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg )、喉替啶（100 mg ）和异丙嗪（50 mg )3种药物组成
        • 氯丙嗪仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者，（可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，抑制胎儿呼吸
    • 促胎肺成熟
      • 孕周＜34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗
      • 用法：地塞米松6 mg ，肌内注射，每12小时1次，连续4次； 不推荐反复、多疗程产前给药
      • 如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止孕周仍4周时可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗
    • 终止妊娠时机和指针
      • 终止妊娠时机
        • 非重度的子痫前期孕妇可期待治疗至孕37周以后
        • 重度子痫前期孕妇
          • ①妊娠不足24周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠 ②孕24周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗 ③孕28周～34周，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。 ④孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。
        • 子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠
      • 分娩期间的注意事项
        • (1）密切观察自觉症状； (2）监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在＜160/110 mmHg (3）监测胎心率变化； (4）积极预防产后出血； (5）产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物
    • 子痫发作时的紧急处理
      • 1．一般急诊处理：子病发作时应预防患者坠地外伤、唇舌咬伤，须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（留置导尿管监测）等。避免声、光等一切不良刺激
      • 2．控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24~48 h 。存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时◇可考虑应用地西洋、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐（ I - E )
      • 3．控制血压和监控并发症：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg、舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症（ II -2B)。注意监测子病之后的胎盘早剥、肺水肿等并发症
      • 4．降低颅压：20％甘露醇250ML快速静滴。
      • 5．纠正缺氧和酸中毒：给氧，4％碳酸氢钠纠酸
      • 6．适时终止妊娠：子病患者抽搐控制后即可考虑终止妊娠
      • 注意与其他抽搐性疾病（如癫病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要器官的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡
    • 产后需要继续监管
      • 重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁至少24~48h,预防产后子病
      • 注意产后迟发型子病前期及子痫（发生在产后48 h 后的子病前期及子病）的发生
      • 如产后血压升高≥150/100mmHg应继续给予降压治疗。
      • 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用 ACEI 和 ARB 类（卡托普利、依那普利除外）降压药（ III - B )
      • 其他系统疾病的存在
      • 注意监测及记录产后出血量
  • 预防
    • 对于钙摄入低的人群（<600 mg / d )，推荐口服钙补充量至少为1g/ d 以预防子病前期
    • 推荐对存在子病前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子病前期史或重度子病前期史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子病前期高因素者可以在娠早中期12~16周）开始服用小剂量阿司匹林（50~100 mg )，可维持到孕28周。
  • HELLP 综合征的诊断和治疗
    • HELLP 综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点
    • 可以是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前
    • 多数发生在产前，损害肝脏为主
    • 典型症状
      • 为全身不适、右上腹疼痛、体质量骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型 确诊主要依靠实验室检查
    • 诊断标准
      • 1．血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μ mol / L （即1.2 mg / dl )；血红蛋白轻度下降； LDH 水平升高。 2．肝酶水平升高： ALT ≥40 U / L 或 AST ≥70 U / L 。 3．血小板计数减少：血小板计数＜100x10⁹/L。
    • 治疗
      • HELLP 综合征必须住院治疗。在按照重度子病前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上，其他治疗措施包括：
        • 1．有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素
          • (1）血小板计数：>50x109/L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板（ II -2D) (2）血小板计数：<50x109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗（ III - I ); (3）血小板计数：<20x109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板，剖宫产前建议输注血小板
        • 2．产科处理
• 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
  • 妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠期特有的重要并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、黄疸、肝内胆汁淤积为特征，分娩后消失
  • 主要危害胎儿，引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产，使围产儿患病率及死亡率明显增加，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一
  • 临床表现
    • 瘙痒：为首发症状，典型者最早发生于手、脚掌、脐周，渐向四肢发展，波及前胸后背、腹壁及面部。瘙痒大多在分娩后24~48h缓解，少数在48h以上
    • 黄疸：瘙痒出现后2~4周内部分患者可出现黄疸
    • 皮肤抓痕： ICP 不存在原发皮损，但因瘙抓皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现
    • 消化道症状：少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状
  • 辅助检查
    • 血清胆汁酸水平可较正常升高10~100倍，空腹TBA≥10uml/L或随机TBA≥19umol/L可诊断，是早期诊断 ICP 的敏感而可靠的指标
    • 肝功能测定
      • 不明原因的肝酶、 GGT 和（或）胆汁酸水平异常足以支持 ICP 的诊断，转氨酶上升2~10倍不等，是判断 ICP 的敏感指标
      • 胆红素，一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，直接胆红素水平升高为主。总胆30.78ummol/ L ，最高达137ummol/ L ，直胆22.23ummol/ L ，最高达85.5ummol/ L
    • 病毒学检查：应排除肝炎病毒、 EB 病毒、巨细胞病毒感染
    • 肝胆 B 超：虽然 ICP 肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆 B 超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病
  • 诊断
    • 1．出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒 2．血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平≥10umol/ L 可确诊 ICP 。3．胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常。 4．皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后24~48h消退，肝功能在分娩后4~6周恢复正常
  • ICP 严重程度的判断
    • 轻度：血清总胆汁酸≥10~40μ mol / L 重度：40≤TBA≤100ummol/L 极重度：TBA≥100ummol/L
  • 治疗
    • 目标——缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局
    • 住院治疗标准
      • 1．妊娠≥39周的轻度 ICP ; 2．妊娠>36周的重度 ICP ; 3.ICP伴有先兆早产者； 4．伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者
    • 药物治疗
      • 熊去氧胆酸（ UDCA )：临床一线用药
        • 作用：直接细胞保护作用，免疫调节作用，其它：抗氧化作用，使氧自由基转化为无毒分子；恢复胎盘转运胆酸的能力
      • S﹣腺苷甲硫氨酸（ SAME )
        • 疗效评价：该药可以改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后存在反跳。建议作为 ICP 临床二线用药或联合治疗
        • 剂量：静脉滴注每日1g，疗程12~14d;口服500mg每日2次
        • 胎儿安全性：尚未发现 SAME 存在对胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不
    • 产科处理
      • ICP 孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡
      • 轻度 ICP ：孕38~39周左右终止妊娠
      • 重度 ICP ：孕34~37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿 窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑
    • 剖宫产指征
      • (1）重度 ICP (2）既往有 ICP 病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史； (3）胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫； (4）合并双胎或多胎、重度子病前期等； (5）存在其他阴道分娩禁忌者。