导图社区 子宫内膜异位症,子宫腺肌病
这是一个关于子宫内膜异位症,子宫腺肌病的思维导图,介绍了概念、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗等相关内容。
编辑于2024-11-04 17:37:42这是一个关于41胰腺疾病的思维导图,急性胰腺炎( AP ):是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者为轻型,预后良好。10%-20%为重型,临床经过凶险,死亡率高。
这是一个关于35小肠疾病的思维导图,小肠疾病是指发生在小肠的各种疾病,包括小肠损伤出血性疾病、小肠血管相关性疾病、小肠炎性疾病、肠梗阻、小肠肿瘤等。这些疾病可能由多种原因引起,如腹部外伤、感染、粘连等。
这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分为继发性和原发性腹膜炎,介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。
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这是一个关于41胰腺疾病的思维导图,急性胰腺炎( AP ):是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者为轻型,预后良好。10%-20%为重型,临床经过凶险,死亡率高。
这是一个关于35小肠疾病的思维导图,小肠疾病是指发生在小肠的各种疾病,包括小肠损伤出血性疾病、小肠血管相关性疾病、小肠炎性疾病、肠梗阻、小肠肿瘤等。这些疾病可能由多种原因引起,如腹部外伤、感染、粘连等。
这是一个关于33急性化脓性腹膜炎的思维导图,急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分为继发性和原发性腹膜炎,介绍了概述、病理、分类、临床表现、辅助检查、治疗等。
子宫内膜异位症与子宫腺肌病
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症:子宫内膜组织(包括腺体和间质)出现在子宫体以外的其他部位,绝大部分位于盆腔脏器和壁腹膜
特点
组织学上良性 但有增生、浸润、转移及复发等"恶性"行为,引起广泛粘连 激素依赖性疾病 异位内膜可侵袭任何部位,以卵巢、子宫骶韧带最常见,临床表现多样
病因学
种植学说:内膜组织其传播途径经血逆流,淋巴及静脉播散,医源性种植
体腔上皮化生学说:卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由体腔上皮分化而来这些组织在一定的刺激条件下能被激活转化为子宫内膜样组织,仅有动物实验证实
诱导学说:体腔上皮化生学说的延伸,未分化的腹膜组织在内源性因素诱导下,可发展成为子宫内膜组织,种植的内膜可以释放物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织,在动物实验中已证实,而在人类尚无证据
遗传因素 免疫与炎症因素
病理
异位子宫内膜随激素的变化而周期性出血 病灶周围纤维组织增生、粘连,形成癫痕或囊肿 最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块
镜下病理
子宫内膜组织(内膜上皮+腺体+间质),纤维素,红细胞或含铁血黄素,典型内膜组织可受到破坏
常见盆腔内异症分类
卵巢型内异症
卵巢最易被异位内膜侵犯
分型
①微小病变型:早期病灶,浅表皮层的微小病灶典型病变型
②典型病变型(囊肿型):皮质内的囊肿型病灶,囊肿表面灰蓝色,陈旧血液在囊内形成咖啡色粘稠液体,卵巢巧克力囊肿
腹膜型内异症
分布于盆腔腹膜和各脏器表面,以子宫骶韧带、直肠子宫凹陷和子宫后壁下段浆膜最为常见
分为两种类型
无色素沉着型:早期病变 色素沉着型:典型的紫蓝色或黑色异位结节
深部浸润型内异症( DIE )
指病灶浸润深度≥5mm的内异症 累及部位包括宫低韧带、直肠子宫凹陷、阴道穹窿、阴道直肠膈、直肠或者结肠壁等,也可侵犯至膀胱壁和输尿管
瘢痕内异症:腹壁切口、会阴切口等 远处内异症:肺、胸膜等
临床表现
下腹痛和痛经(主要症状,表现为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、急腹痛)
继发性痛经、进行性加重,疼痛部位:下腹、腰低及盆腔中部(痛经不是内异症诊断的必需症状)
性交痛
多见于直肠子宫陷凹有异位病灶,或因局部粘连使子宫后倾固定者 性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛 一般为深部性交痛,月经来潮前性交痛最明显.
不孕
盆腔微环境改变影响精卵结合及运送 免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜功能 卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良 卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输.
月经异常
发生率:15%~30% 经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血 .可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足有关 .可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关.其它症状
体征
卵巢异位囊肿较大时,妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块,囊肿破裂时腹膜刺激征阳性
典型盆腔内异症双合诊检查时,可发现子宫后倾固定,直肠子宫陷凹、子宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节,一或双附件处触及实性包块,活动度差
病变累及直肠阴道间隙时,可在阴道后穹隆触及、触痛明显,或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点
诊断
.B 型超声检查、 CT 、 MRI
CA125(血清糖类抗原125)升高和人附睾蛋白4(HE4)测定 (CA125不作为独立的诊断依据,但有助于监测病情变化)
he4在内异症多在正常水平,可用于与卵巢癌的鉴别诊断
腹腔镜检查(确诊)
活组织病理检查是确诊的依据.但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断
治疗
根本目的:缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发 治疗方法:根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择,强调治疗个体化
药物治疗
治疗的目的是抑制卵巢功能,阻止内异症的发展 适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者
非甾体类抗炎药( NSAID )
是一类不含糖皮质激素的抗炎、解热、镇痛药物
通过抑制前列腺素的合成,减轻疼痛
用法:根据需要,间隔不少于6小时
副反应:胃肠道反应,偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能
口服避孕药——假孕疗法
降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子宫内膜和异位内膜,导致内膜萎缩、经量减少
长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经,称为假孕疗法
适用于轻度内异症患者
副作用:恶心、呕吐、血栓形成.常用低剂量高效孕激素和快雌醇复合制剂,用法为每日1片,连续用6~9月
孕激素(长期管理首选)
抑制垂体促性腺激素分泌,造成无周期性低雌激素状态,并与内源性雌激素共同作用,造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化
甲羟孕酮30mg/ d ,连续应用6个月
副反应:恶心、轻度抑郁、钠水潴留、体重增加、阴道不规则点滴血
米非司酮
孕激素受体水平拮抗剂,具有强抗孕激素作用 每日口服25~100mg,造成闭经使病灶萎缩,副反应轻,无雌激素样影响,亦无骨质丢失危险,长期疗效有待证实
雄激素衍生物
孕三烯酮
19﹣去甲睾酮甾体类药物,抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应,增加游离睾酮含量,减少 SHBG 水平,抑制 FSH 、 LH 峰值,减少 LH 均值,使体内雌激素水平下降、异位内膜萎缩
每次2.5mg,每周两次口服,于月经第一日开始服药,6个月为一疗程,副反应较低,对肝功能影响较小且可逆
达那唑(假绝经疗法,少用)
为合成的17a﹣乙烛睾酮衍生物
抑制 FSH 、 LH 峰,抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢,直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制 内膜细胞增生,最终导致子宫内膜萎缩,出现闭经 因 FSH 、 LH 呈低水平,又称假绝经疗法
适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者
药物主要在肝脏代谢,已有肝功能损害不宜使用,也不 适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全
用法
月经第一日开始口服200mg,每日2~3次,持续用药6个月 若痛经不缓解或未闭经,可加至每日4次 疗程结束后约90%症状消失
副反应:恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等,副反应一般能耐受
促性腺激素释放激素激动剂( GnRH - a )
抑制垂体分泌促性腺激素,导致卵巢激素水平明显下降,出现暂时性闭经,又称"药物性卵巢切除"
亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg,月经第1日皮下注射,每隔28日注射1次,共3~6次
用药后一般第二个月开始闭经,可使痛经缓解,停药后在短期内可恢复排卵
副反应:潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状
反向添加治疗:提高雌激素水平,预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生
手术治疗
治疗目的:切除病灶、恢复解剖 适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者,较大的卵巢内膜异位囊肿者 首选手术方法:腹腔镜 方法:保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术
保留生育功能手术
保留子宫,部分卵巢组织,切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构
适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者
保留卵巢功能手术
切除盆腔内病灶及子宫,保留部分卵巢 适用于 III 、 IV 期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者
根治性手术
将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除,适用于45岁以上重症患者
特殊情况处理
内异症相关不孕
全面的不孕症检查,排除其他不孕因素 单纯药物治疗对自然妊娠无效 首选腹腔镜手术治疗 年轻、轻中度者,术后可期待自然妊娠6个月·有高危因素者,应积极行辅助生殖技术助孕
内异症恶变
主要恶变部位在卵巢,其他部位少见
临床有以下情况应警惕内异症恶变
绝经后内异症患者,疼痛节律改变 卵巢囊肿直径>10cm 影像学检查有恶性征象 血清CA125水平>200U/ ml
治疗应循卵巢癌的治疗原则,预后一般比非内异症恶变的卵巢癌好
预防
防止经血逆流
及时发现并治疗引起经血留的疾病:先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄、继发性宫颈粘连、阴道狭窄等
药物避孕
口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩,降低内异症的发生风险,对有高发家族史、容易带器妊娠者,可以选择
防止医源性内膜异位种植
严格掌握宫腔手术指征、规范操作,避免月经前进行输卵管通畅试验、宫颈及阴道手术
子宫腺肌病
子宫腺肌病:当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时,称为子宫腺肌病 多发生于30~50岁经产妇,常常同时合并内异症和子宫肌瘤
发病机制
基底层的子宫内膜侵入肌层生长导致
多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤
两个发病因素
内膜基底层缺乏黏膜下层,内膜直接与肌层接触,缺乏黏膜下层的保护作用,使得在解剖结构上子宫内膜易于侵入肌层
高水平雌孕激素的刺激促进内膜向肌层生长
病理
异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长,累及后壁居多,故子宫呈均匀性增大
镜检特征:肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质
临床表现
经量过多、经期延长、逐渐加重的进行性痛经,不孕
疼痛位于下腹正中,常于经前一周开始直至月经结束
妇科检查:子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起,质硬且有压痛,经期压痛更甚
诊断
初步临床诊断 进行性痛经和月经过多史 妇科检查:子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛 影像学检查: B 型超声、 MRI 有一定帮助,可酌情选择 确诊:术后组织病理学检
治疗
个体化治疗:症状、年龄、是否有生育要求
药物治疗:无根治性的有效药物
缓解症状的药物:对于症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑、孕三烯酮、 GnRH - a 、左快诺孕酮宫内缓释系统( LNG - IUS )治疗
手术治疗
对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者,应行全子宫切除术,是否保留卵巢,取决于卵巢有无病变和患者年龄
年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者,可行病灶切除术,术后有复发风险