43消化道大出血

这是一个关于43消化道大出血的思维导图，消化道大出血是一种严重的临床状况，通常指的是消化道在短时间内失血量超过全身总血量的20%，大约800~1200毫升以上，并引起休克症状，甚至昏迷。以下是对消化道大出血的详细概述。

消化道大出血

• 概述
  • 上消化道出血： Treitz 韧带以上的消化道引起的出血，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆及胆道，空肠上段。（注：一般不包括口腔、鼻咽、呼吸道的出血） 下消化道出血： Treitz 韧带以下的消化道引起的出血。（注：90％位于结肠，一般不包括痔疮、肛裂等出血） 上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见 大量出血：短期内失血超过1000ml或循环血量20% （休克指数＝脉率／收缩压）
  • 症状（主要取决于出血速度和量，其次为部位）
    • 呕血（血色鲜红或呈棕褐色），黑粪症并有恶臭，通常表示出血来自上消化道，但也可见于结肠 鲜血自直肠排出称为便血，便血通常提示出血来自下消化道 贫血、失血性休克
• 上消化道出血
  • 上消化道出血常见原因
    • 胃、十二指肠溃疡（最常见病因）
      • 约占40%~50%，其中3/4是十二指肠溃疡，球部后壁或胃小弯为最常见出血部位：两种特殊溃疡也可出血（ NSAID 药物引起的溃疡和吻合口溃疡）
    • 门静脉高压症（约占20%~25%）
      • 食管下端或胃底粘膜下层的静脉曲张为最常见出血部位；肝硬化为常见病因：少数情况下门脉癌栓也可引起。（易导致失血性休克，病情凶险，预后差）
    • 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎（约占20%）
      • 胃是常见出血部位；严重烧伤（ Curling 溃疡）；严重颅脑损伤（ Cushing 溃疡）。 原因：应激状态下，交感神经兴奋，胃黏膜下血管痉挛性收缩，导致胃黏膜缺血缺氧，引起溃疡或糜烂
    • 胃癌
      • 多发生在胃癌进展期或晚期
    • 胆道出血（肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤）
      • 每次量200~300ml，很少引起休克，胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血
    • 其他原因：贲门黏膜撕裂综合征、恒径动脉破裂出血、胃、十二指肠间质瘤
  • 临床分析
    • 胃和十二指肠球部出血
      • 一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少，可以呕血为主，也可以便血为主，消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象，做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能
    • 食管胃底静脉曲张破裂出血
      • 急、凶猛、一次出血量达500~1000ml，可引起休克，呕血多见，单纯便血较少，一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡餐证实有食管静脉曲张；查体：蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、脾大
    • 胆道出血
      • 量不多，呈周期性的复发出血，间隔期一般为1~2周，一次为200~300ml很少引起休克，以便血为主，可有腹痛、黄疸或胆管炎的（高热、寒战）表现；查体有时可触及积血肿大的胆囊
  • 辅助检查
    • 胃镜：上消化道大出血首选检查方法，应早期（出血后24小时内）进行，阳性率高达95%，可同时进行内镜止血治疗
    • 数字减影血管造影( DSA )：出血速度＞0.5ml/ min 可有阳性表现，在出血量大内镜检查和治疗不易成功时， DSA 可作为首选方法。主要用于诊断胆道出血
    • B 超、 CT 、 MRI ：有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断
    • 三腔二囊管：既是诊断方法，也是治疗方法食管（胃底静脉曲张破裂出血）
    • 99mTc核素扫描：出血量＞5ml可有阳性表现
  • 治疗
• 下消化道大出血
  • 下消化道大出血原因：大肠癌、肠息肉、炎性肠病、肠憩室、肠壁血管性疾病等
  • 辅助检查
    • 1、纤维结肠镜 2、小肠内镜 3、结肠钡剂灌肠造影 4、选择性动脉造影 5、放射性核素造影
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 1、选择性动脉造影优点：创伤小；缺点：存在并发症 2、纤维结肠镜下止血
    • 手术治疗
      • 1、急诊剖腹探查（出血量大，出血部位及性质不能明确时） 2、择期手术（切除原发病灶，消除病因）