17-20脑部疾病

这是一个关于17-20脑部疾病的思维导图，包含颅内压增高和脑疝、颅内和椎管内肿瘤、颅脑损伤、颅内和椎管内血管性疾病等详细知识点。

颅内压增高和脑疝

• 概述
  • 颅内有三种内容物：脑组织、脑脊液、血液，三者的体积与颅腔容积相适应，约1400-1500ml，使颅内保持一定的压力，称为颅内压ICP 颅内压正常值 成人：0.7-2.0 kPa (70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0 kPa (50-100mmH20)
  • 颅内压增高：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH20）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高
• 颅内压增高
  • 原因
    • ①颅腔内容物体积增大：脑水肿，脑积水，静脉回流受阻，脑血流增加 ②颅内占位：颅内血肿、肿瘤、脓肿 ③先天性畸形使得颅腔容积变小：狭颅症，颅底凹陷症
  • 引起颅内压增高常见疾病→颅脑损伤，颅内肿瘤，脑血管病，颅内感染，脑寄生虫病，颅脑先天性疾病，良性颅内压增高，脑缺氧
  • 病理生理
    • 影响增高因素
      • 1．年龄因素： 婴幼儿、小儿颅缝末闭或尚未牢固融合，颅缝可以裂开 老年人脑萎缩，代偿空间多 2．病变扩张速度 3．病变的部位： 中线及后颅凹病变影响脑脊液循环 静脉窦附近的病变影响血液回流或脑脊液吸收障碍，可加重颅内压增高 4．伴发脑水肿的程度：脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等由于炎症反应伴有明显脑水肿，故可早期出现颅内压增高症状 5．全身系统疾病：严重的尿毒症、肝昏迷、高热、酸碱平衡紊乱等引起继发性脑水肿
    • 增高后果
      • 脑血流量的降低→脑缺血甚至死亡
        • 脑血流量（ CBF )＝平均动脉压（ MAP ）一颅内压（ ICP )／脑血管阻力( CVR ) 脑血流量（ CBF )＝脑灌注压（ CPP )／脑血管阻力（ CVR ) 正常脑灌注压：9.3~12kPa(70~90mmHg) 血管阻力为1.2-2.5 mmHg 脑血管的自动调节功能良好
          • 颅内压↑——脑灌注↓——血管扩张——↓血管阻力 颅内压↑↑——脑灌注↓↓(<40 mmHg ）调节功能失效 颅内压↑↑↑——接近平均动脉压——颅内血流停止——脑死亡
      • 脑移位和脑疝
      • 脑水肿
        • 血管源性脑水肿：多见于脑损伤、脑肿瘤初期 细胞中毒性脑水肿：常见于脑缺血、缺氧初期 两者可同时或先后存在
      • Cushing 反应（库欣反应）
        • 血压升高、脉搏减慢、脉压增大、呼吸节律紊乱及体温升高等 多见于急性颅内压升高，要与心血管疾病鉴别
      • 胃肠功能紊乱及消化道出血
        • 呕吐，胃及十二指肠出血、溃疡、穿孔 引起下丘脑植物神经中枢缺血导致功能紊乱 应激性反应，消化道黏膜血管收缩缺血
      • 神经源性肺水肿
        • 下丘脑、延髓受压→肾上腺能神经活性增强→血压升高→左心室负荷过重→肺静脉压升高→肺毛细血管压力高→肺水肿→呼吸急促、大量泡沫状血性痰
          • 与心衰鉴别：
  • 分类
    • 根据病因不同：弥漫性颅内压增高；局灶性颅内压增高． 根据病变发展的快慢：急性颅压增高；亚急性颅内压增高；慢性颅内压增高
  • 临床表现
    • 头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现称之为颅内压增高“三主征”
      • 三主证各自出现时间可以不一致，可以其中一项为首发症状
      • 头痛——晨或晚加重，进行性加重，额颞部或向眶部放射 呕吐——喷射性呕吐，多在饭后出现，可导致水电解质紊乱和体重减轻 视乳头水肿： 1．最重要的客观体征之一，表现为视乳头充血，边缘不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张 2．长期存在，可导致视神经继发性萎缩，视力下降、失明
    • 意识障碍，及生命征变化，其他症状
      • 颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，血压升高，脉搏徐缓，头皮静脉怒张等症状 小儿可出现前囟隆起，头颅增大、颅缝分离等
  • 诊断
    • 诊断注意要点 ①对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高度警惕是否有颅内压增高 ②成年人的剧烈头痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、视力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性病变的可能
    • 辅助检查
      • CT / MRI ：目前最常用的辅助检查，对颅内占位性病变首选，具有定位和定性价值 脑血管造影：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断 头颅 X 线：垂体瘤、听神经瘤 腰穿：可用于测压和治疗，但对颅内压增高明显的有引发脑疝的危险，应慎重，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用
  • 治疗原则
    • 一般处理
      • 观察生命体征，掌握病情发展动态； 饮食：频繁呕吐者暂禁食； 补液：注意出入液量平衡；注意电解质及酸碱平衡； 保持大便通畅，避免用力及高位灌肠； 保持呼吸道通畅； 吸氧； 检查病因
    • 病因治疗
      • 病因治疗是处理颅内压增高最理想的方法 如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等； 对于梗阻性或交通性脑积水可采用 CSF（脑脊液） 分流手术解除颅内高压
    • 对症治疗
      • 1、降颅内压：应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿 2、过度唤气：CO2分压↓→脑血流量↓→ 颅内压↓ 3、激素治疗：改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿 4、冬眠低温疗法或亚低温疗法：降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑 肿的发生与发展 5、脑室穿刺外引流 6、抗生素治疗：控制颅内感染以及预防感染 7、症状治疗：禁用度冷丁、吗啡止痛（抑制呼吸中枢）
• 脑疝
  • 由于颅内压增高，使一部分脑组织从压力高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现
  • 病因
    • 颅内血肿，颅内肿瘤，脑脓肿，脑积水，各种原因脑水肿→颅内压升高→脑疝
  • 分类
    • 1．小脑幕裂孔（切迹）疝 2．枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 3．大脑镰下疝（扣带回疝） 4．小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝）
      • 幕上的脑组织（颢叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球，称为大脑镰下疝或扣带回疝
  • 小脑幕切迹疝
    • ①移位的脑组织挤压脑干，导致其实质内血管受到牵拉，甚至基底动脉进入脑干的中央支拉断出血 ②同侧的大脑脚受到挤压造成对侧偏瘫 ③同侧的动眼神经压迫导致麻痹
    • 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷 瞳孔变化：先病侧瞳孔散大，再双侧瞳孔不等大，光反应消失 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力
  • 枕骨大孔疝
    • 沟回、海马回挤压大脑后动脉导致枕叶皮层缺血坏死 小脑幕裂孔、枕大孔被阻塞，脑脊液循环受阻，加重了颅内压增高，使病情恶化
    • 枕下部疼痛：入脑组织压迫上颈部神经根 颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈肌痉挛 生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍 ICP 变化：由于第四脑室中孔受压， CSF 循环障碍
  • 脑疝的诊断
    • ①头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷 ②昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝 ③突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝
  • 治疗
    • 脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝 1．快速静脉应用20％甘露醇 2．已确定病变和部位，应立即手术，包括去除病因手术和内外减压术 3．可紧急行脑室穿刺引流，适用于严重脑积水4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救

颅内和椎管内肿瘤

• 颅内肿瘤
  • 原发性颅内肿瘤
    • 肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管和残余胚胎组织
  • 继发性颅内肿瘤
    • 其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内，以肺癌脑转移最多见，主要经血流到颅内
  • 好发部位
    • 星形细胞瘤、胶质细胞瘤——大脑半球的皮层下 室管膜瘤——脑室壁 髓母细胞瘤——小脑引部 脑膜瘤——与蛛网膜颗粒分布一致，多见于矢状窦旁和大脑凸面 神经鞘瘤——桥脑小脑角 垂体腺瘤——鞍区
  • 临床表现
    • 颅内压增高的症状与体征
      • 头痛：随病情渐进性加剧，幼儿、老人头痛发现较晚
      • 呕吐：喷射性
      • 视乳头水肿：幕上肿瘤出现晚，幕下肿瘤出现早
      • 其他：头晕、视力减退、复视、意识改变、大小便失禁等
    • 局灶性的症状与体征
      • 早期的刺激症状如癫痫、疼痛、抽搐
      • 晚期的正常神经组织挤压和破坏而导致功能丧失如偏瘫、失语、感觉障碍
  • 不同部位颅内肿瘤特点
    • 大脑半球肿瘤
      • 临床表现，最多见胶质瘤，其次是脑膜瘤和转移瘤
        • 常见症状： ①精神症状：额叶肿瘤 ②癫痫发作：额叶、颗叶、顶叶肿瘤常见 ③感觉障碍：为顶叶肿瘤常见症状 ④运动障碍⑤失语症⑥视野损害
    • 鞍区肿瘤
      • ①视力视野改变②眼底视乳头萎缩③内分泌功能紊乱
    • 松果体区肿瘤
      • 颅内高压出现早，双眼上视困难，儿童性早熟
    • 后颅窝肿瘤
      • ①小脑半球肿瘤：肢体共济障碍，爆破性语言，眼球震颤 ②小脑蚓部肿瘤：步态不稳，行走不能 ③桥小脑角肿瘤：眩晕、耳鸣、进行性听力下降
  • 各类不同性质颅内肿瘤特点
    • 胶质瘤
      • 星形细胞瘤
        • 是最常见的神经胶质瘤，恶性程度较低， 多见大脑半球，中青年多见，因界限不清，手术难切尽，术后易复发，应辅以防化疗，5年生存率30%。可分为 I - IV 级。
      • 少突胶质瘤
        • 胶质瘤的7%，多见于大脑半球白质，生长慢，有侵润性生长倾向，瘤内有钙化 治疗——手术切除，术后放疗＋化疗
    • 脑膜瘤——MRI ：增强可见"鼠尾征，硬脑膜尾征
    • 垂体腺瘤
      • 是最多见的鞍区肿瘤，来源于垂体前叶的良性肿瘤 肿瘤直径＜1cm为微腺瘤，>1cm为大腺瘤，>3cm为巨腺瘤 症状——内分泌功能紊乱、视力视野改变和颅内压增高
      • 泌乳素腺瘤（ PRL 瘤）
        • 因 PRL 分泌过多，女性停经溢乳综合征、不育，男性性功能障碍
      • 生长激素腺瘤（ GH 瘤）：巨人症和肢端肥大症
      • 促肾上腺皮质激素瘤（ ACTH 瘤）：因 ACTH 分泌过多，出现皮质醇增多症，如向心性肥胖、高血压、性功能减退
      • 治疗：手术，伽玛刀，嗅隐亭可用于泌乳素腺瘤的治疗
    • 颅咽管瘤
      • 先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的5%，多见于儿童、少年，男性多于女性，大多位于鞍上，肿瘤多为囊性，影响垂体及下丘脑功能。表现为视力障碍，视野缺损，尿崩、肥胖、发育迟缓。
    • 表皮样囊肿和皮样囊肿
      • 表皮样囊肿：先天性良性肿瘤，好发于脑桥小脑角、鞍上。内含角蛋白、细胞碎片和胆固醇。破裂后现无菌性脑膜炎。 皮样囊肿：内含皮肤附属器官，如毛发和皮脂腺
    • 血管网织细胞瘤
      • 约占颅内肿瘤的1.3-2.4%，多发小脑半球，偶见脑干，以20-40岁成人为多，男多于女，有家族遗传倾向。有时颅外视网膜血管瘤，肝肾血管瘤伴发。肿瘤多为囊性，囊内有血管丰富的瘤结节。
    • 颅 X 线平片：
      • 垂体腺瘤﹣﹣蝶鞍扩大 颅咽管瘤﹣﹣蛋壳样钙化 听神经瘤﹣内听道扩大
• 椎管内肿瘤
  • 分类根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系：
    • 髓内肿瘤占24%（室管膜瘤、星形细胞瘤）
    • 髓外硬膜下肿瘤约占51%，多为良性（神经鞘瘤、脊膜瘤、神经纤维瘤等）
    • 硬脊膜外肿瘤约占椎管肿瘤的25%，多为恶性肿瘤（转移瘤、肉瘤等，脂肪瘤、侵入瘤）
  • 临床表现
    • 刺激期：神经根性疼痛，
      • 原因：脊神经后根受刺激；感觉传导束受刺激；硬脊膜受压或受牵张，体位改变牵拉脊髓 "夜间痛"或"平卧痛"为其特征性表现 疼痛部位与肿瘤所在平面的神经分布一致，对定位诊断有重要意义
    • 脊髓部分受压期：
      • 典型症状为脊髓半切综合征——表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性瘫痪及触觉深感觉的减退，对侧病变平面2-3个节段以下的痛温觉丧失
    • 脊髓瘫疾期：完全瘫痪，深浅感觉丧失，括约肌功能障碍
  • 诊断
    • 腰穿、 X 线平片、脊髓造影是椎管肿瘤诊断的重要手段 CT 增强扫描可清楚显示肿瘤 MRI 三维成像是目前最有价值的诊断方法
  • 髓内外病变鉴别

颅脑损伤

• 概述
  • 颅脑损伤：指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨损伤和脑损伤 三者可单独发生，也可合并存在 颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在
  • 损伤方式
    • 直接损伤
      • 加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）
      • 减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）
      • 挤压性损伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血
    • 间接损伤（暴力作用于其他部位，传导至头部造成损伤）
      • 挥鞭样损伤：外力作用于躯干，引起躯干加速运动，由于惯性，头部运动落后于躯干所致的脑损伤（颅颈过伸过屈）
      • 传递性损伤：如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命
      • 胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤
    • 临床评估→格拉斯哥昏迷评分（GCS）
      • 三项累计积分，13~15分为轻型9~12分为中型，3~8分为重型（其中3~5分为特重型）
• 头皮损伤
  • 头皮血肿
    • 头皮层次：表皮层、皮下结缔组织层、帽状腱膜层、帽状腱膜下层、骨膜层
  • 头皮裂伤
    • 处理原则 ①尽快止血，加压包扎伤口（伴有不稳定性骨折者不宜加压包扎） ②争取短时间内行伤口清创缝合 ③预防感染治疗：预防使用抗生素和注射 TAT ④对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，对完全撕脱者小心保护残蒂
  • 头皮撕脱伤
    • 由于外伤等原因导致头皮大片自帽状腱膜下撕脱。可导致失血性或疼痛性休克。可合并颅骨骨折或脑损伤前额部头皮撕脱
    • 处理 ①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克 ②争取短时间内行伤口清创缝合 ③预防感染治疗：预防使用抗生素和注射 TAT ④手术治疗方式：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮
• 颅骨骨折
  • 分类
    • 按部位
      • 颅盖骨折
        • 一般分为线性骨折和凹陷骨折。指颅盖骨折即穹窿部骨折，其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之，线形骨折一般不需特殊处理
        • 凹陷性骨折
          • 诊断 ·(1) X 线切线位片，了解凹陷深度 ·(2) CT 显示骨折情况，有无脑损伤
          • 凹陷性骨折的手术指征
            • (1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高， CT 示中线移位明显有脑疝可能者 (2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等 (3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm (4）开放性骨折 (5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗
      • 颅底骨折
        • 大多由颅盖骨折延伸而来 根据发生部位分为：
          • 颅前窝骨折（70%)：因其常累及眶顶及筛骨
            • ①伴有鼻出血、 CSF 鼻漏 ②损伤嗅、视神经 ③球结膜下出血、眼眶周围淤血（"熊猫眼"征）
          • 颅中窝骨折（15%)：累及蝶骨和颞骨
            • ①蝶骨 →CSF 鼻漏，颞骨→ CSF 耳漏 ②可伴发第 VII 、 VII 颅神经损伤 ③可致颈内动脉-海绵窦瘘或致命大出血
          • 颅后窝骨折（15%)：累及岩骨和枕骨基底部
            • ①在耳后乳突和枕下部可见皮下瘀血，称 Battle 征 ②骨折若累及枕骨大孔处可有后组颅神经的损害
        • 颅底骨折三联征： ①耳、鼻脑脊液漏②颅神经损伤③皮下或黏膜下迟发性瘀血斑
        • 治疗
          • ①颅底骨折（闭合性）本身一般不需特殊处理 ②可应用抗生素预防感染 ③体位治疗：半卧位，头偏向患侧 ④禁止堵塞脑脊液流出通道：禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻涕； 禁止腰穿 ⑤骨折片压迫视神经→视神经管减压；脑脊液漏＞1月者，手术修补漏口
    • 按形态
      • 线性骨折，凹陷骨折，粉碎骨折，洞形骨折
    • 按是否与外界相通
      • 闭合性骨折，开放性骨折
• 脑损伤
  • 脑损伤的发生机制 ①冲击伤：暴力作用，常发生在着力部位 ②对冲伤：常发生在着力对侧，脑与颅骨之间相对运动
  • 原发性损伤
    • 脑震荡
      • 意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损 最轻型的弥漫性轴突损伤 为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变
      • 临床表现 ①短暂的意识障碍（<30分钟） ②逆行性遗忘 ③可有头痛、头晕、乏力等症状 ④神经系统体征（一）, CT （一）
      • 治疗：无需特殊治疗，休息及对症支持即可
    • 脑挫裂伤
      • 脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，二者通常是并存的，区别在于软脑膜是否完整。造成脑裂伤的暴力通常更大
      • 临床表现
        • ①意识障碍：伤后立即出现，长短不一。意识障碍程度与时间提示损伤程度、范围 ②头痛、呕吐：晚期与颅内高压有关 ③生命体征：警惕库欣反应 ④局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定
      • 诊断
        • 临床表现：意识障碍＋局灶症状和体征＋头痛、恶心、呕吐 头部 CT ：局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿
      • 治疗
        • 非手术治疗
          • 一般处理：观察对症，呼吸道，体位，血气分析，电解质，营养冬眠，高热、躁动、抽搐者宜行支持 降颅内压，神经营养
        • 手术治疗
          • 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术一一内、外减压术
  • 继发性损伤
    • 脑水肿
    • 脑肿胀
    • 颅内血肿
• 颅内血肿
  • 按时间： 急性血肿（3天内） 亚急性血肿（3天～3周） 慢性血肿（3周以上）
  • 硬脑膜外血肿
    • 占外伤性颅内血肿的30% 出血来源→脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉，出血来源以脑膜中动脉最常见
    • 临床特点
      • ①血肿位置多在原发损伤部位，多为加速伤 ②多伴有损伤部位颅骨骨折 ③原发性脑伤通常较轻 ④典型意识障碍类型有中间清醒期（短暂昏迷﹣清醒﹣再次昏迷） ⑤瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大 ⑥锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性
    • 临床诊断：头外伤病史＋临床特点 影像学诊断：头部 CT 示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影
    • 手术治疗：开颅手术或钻孔探查（危急来不及作 CT 的情况下） 非手术治疗：血肿无占位效应，无明显意识障碍者，但须严密监测 预后：颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10％左右，早诊断早治疗很重要
  • 硬脑膜下血肿
    • 约占颅内血肿的40% 出血来源分两型：复性硬膜下血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯硬膜下血肿少见，为桥静脉损伤所致
    • 临床特点
      • ①血肿位置多在损伤部位对侧，多为减速伤 ②多不伴颅骨骨折 ③原发性脑损伤通常较重 ④意识障碍：通常进行性加深，无中间清醒期 ⑤局灶性体征：据受伤部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等 ⑥高颅压症状：头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征
    • 诊断 ．临床诊断：病史＋临床表现 ．影像诊断： CT 示颅骨内板与脑表面之间高密度或混合密度新月形、半月形影
    • 手术：开颅血肿清除 非手术治疗：病情稳定、出血量少者
    • 慢性硬脑膜下血肿
      • 好发于50岁以上老年人，有轻微的头外伤或无外伤史 可能与老年人脑萎缩导致脑组织和颅骨容易发生相对运动而导 致桥静脉撕破有关（萎缩脑组织＝干核桃仁）
      • 凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术 术后需要使用去枕平卧2~3天，并适当使用扩张脑血管药物促进脑组织复张 阿托伐他汀可能通过提升血脑屏障的交换，促进血液流动，减少炎症反应，对于慢性硬膜下血肿有治疗作用
    • 颅内血肿手术指征
      • 1．意识状态进行性恶化，有脑疝形成 2．颅内压大于270mmH2o 3．局灶损害体征 4．颅内血肿较大：幕上30ml，幕下10ml 5.中线移位大于0.5cm 常见手术方式：开颅血肿清除术，去骨瓣减压术，钻孔探查术，脑室引流术，钻孔引流术
  • 脑内血肿
    • 多伴有脑挫裂伤，或由多发脑错裂灶汇合而成 脑内血肿和脑挫裂伤常并存难以鉴别。事实上，脑内血肿可以由脑挫裂伤形成。故而二者临床表现相似。 临床上诊断还需借助影像学： CT 扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影
    • 保守治疗：对于无占位效应，或意识状态良好的患者。脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的 手术治疗：若血肿量大，有明显占位效应，或意识障碍进行加深。开颅清除血肿
• 开放性颅脑损伤
  • 指火器性或者非火器性致伤物所造成的头颅骨、硬脑膜、脑组织均向外界开放的损伤
  • 非火器性开放颅脑损伤
    • 意识障碍，脑局灶症状，生命体征改变，脑脊液、脑组织外溢
    • 治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通常，防治脑水肿或脑肿胀等，但 ： ①防治休克 ②插入颅腔的致伤物的处理 ③突出脑组织的保护 ④清创手术
  • 火器性开放颅脑损伤
    • 颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关 可分为头皮软组织伤、非穿透伤、穿透伤（盲管伤、切线伤、贯通伤）
    • 急救：火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救. 早期清创 目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤 早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行

颅内和椎管内血管性疾病

• 人类死亡的三大杀手：癌症、冠心病、脑血管病
• 自发性蛛网膜下腔出血SAH
  • 蛛网膜下腔出血：指脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。分为外伤性蛛网膜下腔出血——脑挫裂伤和自发性蛛网膜下腔出血——70-80％为颅内动脉瘤和脑血管畸形
  • 病因
    • 颅内动脉瘤，颅内血管畸形，动脉硬化症，烟雾病，肿瘤卒中，血液病，其他：动脉炎，脑炎，抗凝治疗并发症
  • 临床表现
    • 剧烈头痛，伴恶心，呕吐，面色苍白，全身冷汗
    • 一过性意识障碍，严重者昏迷
    • 脑神经损害：一侧动眼神经麻痹（后交通动脉瘤）
    • 20%病人出血后抽搐发作
    • 视力视野障碍： SAH →视 N 鞘→玻璃体膜下片状出血
  • 诊断
    • 头 CT ：诊断 SAH 近100% 头 MRI ：意义不大 CT血管造影（CTA）：无创，诊断动脉瘤和血管畸形，SAH鉴别诊断 DSA ：颅内血管病诊断必做检查，明确病因、部位、方向 腰穿：容易诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂。
  • 治疗
    • 1、一般治疗：卧床休息，镇静剂，止血剂镇痛剂，保持大便通畅 2、病因治疗：开颅动脉瘤夹闭或介入栓塞，动静脉畸形或脑肿瘤切除
• 颅内动脉瘤
  • 颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血的首位病
  • 病因
    • 1、先天因素： Wills 环动脉分叉动脉壁平滑肌发育缺乏 2、后天因素：退行性病变、感染、外伤等
  • 病理
    • 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。瘤颈极薄﹣-﹣破口处 光镜：瘤壁缺乏中层平滑肌，弹性纤维断裂或消失，瘤壁内有炎细胞浸润。 电镜：瘤壁弹力板消失
  • 位置分类：
    • 颈内动脉系统动脉瘤：约占90% 椎﹣基底动脉系统动脉瘤：10% 大小分类：小型——0.5cm，一般型——0.6-1.5cm，大型——1.6-2.5cm，巨大型——大于2.5cm
  • 临床表现
    • 动脉瘤破裂出血：无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状，每次出血1/4病人死亡 SAH →细胞破坏→释放血管活性物质→血管痉挛（3-15天）
    • 局灶性症状：动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散大，光反射消失，外展位固定。 巨大动脉瘤——部位——不同症状
• 颅内和椎管内动静脉畸形
  • 属于先天性血管发育异常，包括动静脉畸形AVM占多半，海绵状血管瘤，毛细血管扩张症，静脉畸形，静脉曲张
  • 动静脉畸形
    • 颅内动静脉畸形
      • 临床表现
        • 出血：导致脑内、脑室、蛛网膜下腔 抽搐、头痛、神经功能缺损
      • 诊断
        • 1、头 CT ：出血时有意义，增强可见异常增强团块。 2、头 MRI 或 MRA :流空现象，畸形血管。 3、脑血管造影 DSA :确诊必须手段。供血动脉，引流静脉范围、流速、大小
      • 治疗
        • 1、手术切除 2、 X ﹣刀或 r ﹣刀：小于3.0cm，深部，不宜手术 3、栓塞治疗 4、三者并用：栓塞50％以上
    • 脊髓血管畸形
      • 临床表现：压迫脊髓或神经根。病灶破裂出血。疼痛、跛行、括约肌障碍等。
      • 检查
        • MRI : AVM 为流空血管影； DSA ：可显示 AVM 位置和阶段
      • 治疗：
        • 显微切除（局限的 AVM 和髓内海绵状血管瘤效果好） 血管内治疗＋手术
• 脑底异常血管网症
  • 烟雾病， Moyamoya 病，颈内动脉起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常小血管团，在脑血管造影上形似烟雾而得名
  • 病因
    • 遗传因素：近年全基因组测序发现RNF213高度相关 免疫因素：可同时伴发免疫系统疾病。高通量蛋白芯片技术发现多种免疫抗体在烟雾病患者中表达异常
  • 临床表现
    • 脑缺血 : TIA 发作，反复性神经功能障碍，多见于儿童、少年。 脑出血：黍粒样动脉瘤破裂，引起 SAH ，脑出血。
  • 诊断
    • 脑血管造影：金标准诊断 头 CT MRI
  • 治疗
    • 内科药物治疗：血管扩张剂、抗血小板聚集药物、改善微循环药物、自由基清除剂及神经保护剂等，只能缓解症状
    • 手术治疗
      • 1、间接血运重建术：脑﹣肌肉贴敷术（ E M S )、脑硬脑膜﹣动脉﹣颗肌贴敷术（ EDAMS ）等
      • 2、直接血运重建术：颗浅动脉﹣大脑中动脉搭桥术（ STA - MCA bypass ）最为经典。其中包括不同术式：端﹣侧吻合，侧﹣侧和
• 颈内动脉海绵窦瘘
  • 临床表现
    • 搏动性突眼与球结膜充血水肿 眼球震颤及血管杂音 眼球运动障碍 进行性视力障碍 神经系统障碍及 SAH 致命性鼻出血
  • 诊断：脑血管造影 DSA
  • 治疗：
    • 血管内治疗：经动脉球囊栓塞术、经动脉弹簧圈栓塞术、经静脉栓塞术