妊娠期原发免疫性血小板减少

妊娠期原发免疫性血小板减少笔记，记录了其发病机制、分期和分级、治疗、诊断、常见原因、产科常见的鉴别诊断等内容。

ITP

• 定义
  • 原发性免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP），是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血小板计数减少为主要特点
• 发病机制
  • 血小板自身抗原耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足
  • 妊娠合并ITP发生率较正常人群高，肯能与妊娠期雌激素水平升高增加了脾脏对血小板的吞噬和破坏作用有关
• 分期及分级
  • 分期（依据病程长短）
    • 新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者
    • 持续性ITP：确诊后3-12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能持续完全缓解的患者
    • 慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者
  • 分级
    • 重症ITP：血小板计数＜10×109/L伴活动性出血，或出血评分≥5分
    • 难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者
• 治疗
  • 目的：防止自发性出血，保障母胎安全，平安分娩
  • 原则
    • 1、血小板计数≥30×109/L、无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的ITP患者，可予以观察随访
    • 2、有活动性出血症状（出血症状评分≥2分），不论血小板减少程度如何，都应给予治疗
    • 3、血小板计数＜30×109/L活动性出血或准备分娩，应提升血小板计数至相对安全水平
    • 4、分娩时血小板安全水平：自然分娩≥50×109/L，剖宫产≥80×109/L
  • 增加出血的风险因素
    • 1、高龄和长ITP病史；2、血小板功能缺陷；3、凝血障碍；4、高血压；5、外伤或手术；6、感染；7、抗血小板、抗凝或非甾体类药物的治疗
  • 一线治疗
    • 激素
      • 糖皮质激素是ITP治疗的首选
      • 口服：泼尼松（强的松、去氢可的松）20mg/d，起效3周后逐渐减量，以5-10mg/d剂量维持，有效率不足40% （0.5-1mg/kg）
      • 静脉
      • 用药过程中注意监测患者血压、血糖、血脂、精神状态等
    • 丙种球蛋白
      • 起效快、色红血小板效果可靠，维持时间短，一般可维持血小板3-4天
      • 适用于糖皮质激素效果不佳、有严重不良反应或需要紧急提高血小板水平的患者
      • 推荐1g/kg单次给药或400mg/kg.d×3-5天
  • 二线治疗（初始治疗失败者）
    • 糖皮质激素联合IVIg
      • 对泼尼松或IVIg单药治疗无效及泼尼松维持治疗中失去反应的患者，二者联合可能有效
    • 促血小板生成药
      • rhTPO：300U/kg.d×14d，ih，有效患者性个体化维持，治疗14天仍未起效者停药
      • 艾曲泊帕、利妥昔单抗：孕妇用药安全性不明
    • 血小板
      • 预防性输注血小板阈值尚有争议，多数以血小板计数(10-20）×109/L为预防性输注血小板的临界值
  • 分娩时机
    • 原则上可等待自然临产，但应结合宫颈成熟度，在足月后考虑计划分娩（推荐等级2C）
    • 如果治疗无效，血小板进行性下降或存在出血倾向时：妊娠不足34周者，尽可能保守治疗，延长孕周；妊娠34周后，则考虑终止妊娠
  • 经阴道分娩
    • 建议血小板计数＞50×109/L，分娩前可使用糖皮质激素或大剂量丙球治疗
    • 预产期前2个月，如果血小板计数＜50×109/L：推荐口服泼尼松，起始剂量10mg/d，根据血小板上升情况必要时可增加剂量，或计划分娩前输入丙球400mg/kg.d×5天
    • 对丙球或糖皮质激素治疗无效者，分娩前备血小板
  • 剖宫产
    • 椎管内麻醉建议血小板计数＞80×109/L；术中注意止血：结扎可见的出血点，子宫切口缝合（双层缝合、褥式缝合)防止子宫出血
• 诊断
  • 诊断基于临床排除法，须除外其他原因引起的血小板减少
  • 既往病史
    • 多数在妊娠期既有血小板减少，妊娠早期可发现血小板见啥，血小板计数多低50×109/L
  • 临床表现
    • 子主题
    • 检查
      • 特点：1、至少连续2次血常规检查示血小板减少，外周涂片血细胞形态无明显异常；2、脾脏一般不增大；3、骨髓检查：骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍
      • • 幽门螺杆菌检查
          • 不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗，Hp毒力因子CagA与血小板表面抗原存在分子模拟，CagA抗体与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，加速血小板清除。根除Hp可是约半数ITP患者血小板计数增加
        • 骨髓穿刺
          • 孕期骨髓穿刺不作为ITP常规检查项目，血小板减少原因不明、伴有两系或三系减低或疑有原发血液系统疾病时，可在血液专科医师指导下进行骨髓相关检查
    • 出血评分
      • 子主题
  • 除外其他因素
  • 监测抗原特异性自身抗体
• 常见原因
  • 假性血小板减少
    • 乙二酰四乙酸（EDTA）诱导的血小板减少
      • EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA－PTCP）是由于用EDTA盐作为抗凝剂在全血细胞分析仪检测过程中，发生假性PLT计数减少的现象，在临床发病率非常低，约为0.1%，无任何病理与生理意义
  • 扣留
    • 脾脏增大
  • 骨髓生成减少
    • 骨髓衰竭综合征（再生障碍性贫血、Fanconi贫血等）、血液系统恶性肿瘤、骨髓增生异常综合征、实体肿瘤骨髓浸润、感染（EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒、微小病毒B19、新型冠状病毒、幽门螺杆菌等）、治疗/药物相关（抗生素、化疗、放疗、酒精等）、营养不良（叶酸、维生素B12等）、肝病、遗传性血小板减少（巨大血小板综合征、灰色血小板综合征等）
  • 血小板破坏/消耗增加
    • 原发性免疫性血小板减少症、血栓性血小板减少性紫癜等、药物诱导的免疫性血小板减少、弥散性血管内凝血、输血后紫癜、自身免疫性血小板减少（SLE、抗磷脂综合征、甲状腺疾病等）、机械性破坏（体外循环、主动脉内球囊反搏术）
• 产科常见的鉴别诊断
  • 妊娠相关血小板减少
    • 妊娠特发血小板减少症70%
      • 妊娠期血小板减少症（gestational thrombocytopenia）：是一种妊娠期良性疾病
        • 可能机制
          • 孕妇生理性血容量增加、血液稀释
          • 血液处于高凝状态的损耗增加
          • 胎盘循环中血小板的收集和利用增多
        • 子主题
  • 妊娠并发症相关血小板减少
    • HELLP综合征20%
      • 常在重度子痫前期的基础上发病，也有不伴子痫前期的HELLP
      • 鉴别关注点：是否并有高血压、蛋白尿等子痫前期症状；妊娠期是否有血小板减少
      • HELLP患者产后如血小板继续下降、溶血进一步加重，要警惕ITP或TTP和HUS
  • 自身免疫性疾病相关的血小板减少
    • 系统性红斑狼疮SLE、抗磷脂综合征APS
      • SLE
        • 血清中出现多种自身抗体和多系统受累是SLE的主要临床特征
        • 引起狼疮性肾炎、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少性紫癜
        • 其组织损害主要是免疫复合物所致的血管和肾小球病变，其次为特异性红细胞、白细胞、血小板的损害
      • 子主题
  • 与血液系统及其他有关疾病
    • 再生障碍性贫血、骨髓异常增生症
• 主题