第五章 分娩期妇女的护理

自然分娩全指南：从临产信号到产后护理的关键要点， 分娩是胎儿的自然娩出过程，分为三个产程：宫颈扩张期、胎儿娩出期和胎盘娩出期核心机制包括衔接、下降、俯屈等步骤，受产力、产道、胎儿及心理因素影响护理需关注各产程要点，如胎头下降标志、人文关怀缓解焦虑，以及产后2小时观察掌握这些知识，能更好应对分娩挑战，确保母婴安全。

第五章 分娩期妇女的护理

• 核心概念
  • 分娩定义
    • 妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及其附属物从临产开始至全部由母体娩出的过程
  • 分期定义
    • 早产：妊娠28~36⁺⁶周（196~258日）分娩
    • 足月产（晚产）：妊娠37~41⁺⁶周（259~293日）分娩
    • 过期产：妊娠达到及超过42周（≥294日）​ 分娩
  • 先兆临产
    • 不规律宫缩（假临产）：频率不一、持续时间短、间歇长无规律；夜间出现清晨消失；不伴宫颈管消失/宫口扩张；镇静药可抑制
    • 胎儿下降感：胎先露下降入盆，宫底降低，缓解上腹压迫（进食增、呼吸畅）
    • 见红：分娩发动前24~48小时阴道流少量血性黏液（可靠征象）
  • 临产诊断
    • 有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续≥30秒，间歇5~6分钟，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降；强镇静药物不能抑制宫缩
• 影响分娩的因素
  • 产力
    • 子宫收缩力（主力）：具有节律性、对称性和极性、缩复作用的特点
      • 节律性：临产的重要标志（宫缩期与间歇期交替）
      • 对称性：起自两侧子宫角部→子宫底中线集中→子宫下段扩散
      • 极性：宫缩以子宫底部最强最持久，向下逐渐减弱
        • 宫底收缩力是子宫下段的 2 倍
      • 缩复作用：宫缩时肌纤维缩短变宽，间歇期不能完全恢复至原长度（肌纤维渐短）
    • 腹壁肌、膈肌收缩力
      • 第二产程娩出胎儿的重要辅助力，第三产程促进胎盘娩出
    • 肛提肌收缩力
      • 协助胎先露内旋转、胎盘娩出
  • 产道
    • 骨产道（真骨盆）
      • 骨盆倾斜度：妇女直立时骨盆入口平面与地平面角度，一般为60°；倾斜度过大影响胎头衔接
      • 骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，胎儿沿此轴娩出
        • 上段向下向后，中段向下，下段向下向前
    • 软产道
      • 由子宫下段、子宫颈、阴道及盆底软组织构成的弯曲通道
      • 子宫下段形成
        • 非孕时长约 1cm 的子宫峡部，妊娠 12 周后逐渐伸展，妊娠末期拉长至7~10cm，临产后形成生理缩复环（上、下段交界处）
      • 子宫颈变化
        • 宫颈管消失：初产妇先消失后扩张，经产妇同时进行
        • 宫口扩张：胎膜多在近开全时破裂，破膜后扩张加快，宫口开全时达10cm
      • 盆底组织：临产后会阴由 5cm 厚变薄至 2~4mm，易裂伤
  • 胎儿
    • 胎头径线
      • 双顶径：足月平均 9.3cm，B超判断胎儿大小的重要指标
      • 枕下前囟径：足月平均 9.5cm，胎头俯屈后以此径通过产道
      • 枕额径：足月平均 11.3cm（胎头衔接径线）
      • 枕颏径：足月平均13.3cm（最大径线）
      • 确定胎位的重要标志：矢状缝和囟门
        • 两顶骨间矢状缝，颅缝交界空隙较大的囟门
    • 胎位
      • 纵产式（头先露/臀先露）易通过产道，头先露优于臀先露
      • 肩先露（横产式）足月活胎不能经阴道分娩，威胁母儿安全，需剖宫产
    • 胎儿畸形
      • 脑积水、联体儿（因胎头 / 胎体过大，无法通过产道）
  • 社会心理因素
    • 焦虑、恐惧→产程延长、胎儿窘迫（需人文关怀：陪伴分娩、自由体位、按摩）
• 枕先露的分娩机制
  • 以枕左前位为例，顺序为
    • 1. 衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点达坐骨棘水平，以枕额径衔接（初产妇预产期前1~2周衔接，经产妇分娩开始后衔接）
    • 2. 下降：贯穿分娩全过程，胎头下降程度是判断产程进展的重要标志
    • 3. 俯屈：胎头遇盆底阻力，枕额径→枕下前囟径（最小径线），便于通过产道
    • 4. 内旋转：胎头矢状缝适应中骨盆及骨盆出口前后径，一般在第一产程末完成
      • 胎头矢状缝与骨盆前后径一致
    • 5. 仰伸：胎头以耻骨弓为支点仰伸，胎头、额、鼻、口、颏相继娩出
    • 6. 复位及外旋转：胎头娩出后向左旋转 45° 为复位；胎肩内旋转后，胎头再向左旋转 45° 为外旋转
    • 7. 胎儿娩出：胎肩、胎体相继娩出
• 产程护理
  • 总产程：从规律宫缩至胎儿胎盘娩出 滞产：总产程>24小时
  • 各产程护理要点
    • 第一产程（宫颈扩张期）
      • 监测：每 15~30 分钟听胎心 1 次，活跃期每 1 小时 1 次，正常胎动每小时3-5次；观察宫口扩张、胎先露下降 （以坐骨棘平面为标志，“0” 为平棘，“-” 为棘上，“+” 为棘下）
      • 护理措施
        • 饮食：高热量易消化无渣
        • 鼓励每 2~4 小时排尿 1 次（必要时导尿）
          • 胎头衔接压迫膀胱导致尿频
        • 活动休息：宫缩不强未破膜可室内走动
        • 胎膜破裂的处理
          • ①立即听胎心，记录破膜时间
          • ②观察羊水的性状、颜色和量（黄绿色提示缺氧）
          • ③ 胎头未衔接者需卧床休息，抬高臀部，防脐带脱垂
          • ④ 破膜超过 12 小时未分娩者，遵医嘱用抗生素预防感染
        • 灌肠
          • 禁忌症：胎膜已破、阴道流血、头盆不称、妊高征等
          • 初产妇宫口开大＜3cm、无禁忌症（如胎膜早破、出血）可灌肠以刺激宫缩
    • 第二产程（胎儿娩出期）
      • 临床表现：宫缩持续时间长（可达1分钟）、间歇短（1~2分钟），产妇有排便感
      • 护理措施
        • 指导屏气用力：宫缩时深吸气后屏气，向下用力
        • 监测胎心：间歇期听，每5分钟1次或连续电子监护
          • 第一产程每1小时听胎心，第二产程每5-10分钟
        • 接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口6cm以上，消毒外阴、备物品
        • 接产最佳时机
          • 宫口开全、宫缩规律有力、胎头拨露（胎头露出阴道口 3~4cm 且不再回缩）时
          • 辨析：胎儿着冠：胎儿娩出前，当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩
        • 接产：保护会阴（防裂伤），胎头娩出后清理口鼻黏液
    • 第三产程（胎盘娩出期）
      • 新生儿即时护理
        • 清理呼吸道（吸球/吸痰管）、擦干保暖（辐射台）
        • 脐带处理：晚断脐（消毒后结扎，防出血）
          • 出生后 3 分钟内结扎
        • Apgar评分：5项（心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色）， 每项0~2分，8~10分正常，4~7分轻度窒息，0~3分重度窒息
          • 不包括体温
          • 出生后 1 分钟、5 分钟
        • 早开奶：产后30分钟内母子肌肤接触，指导第一次吸吮
          • 促进乳汁分泌、预防新生儿低血糖
      • 产妇护理
        • 协助胎盘娩出
          • 等待胎盘自然剥离，轻压宫底 + 牵引脐带（禁止暴力牵拉脐带）
        • 破膜护理
          • 破膜后立即卧床，监测胎心、羊水性状/量，记录时间，每2h测体温；破膜超12小时未分娩用抗生素防感染
        • 检查胎盘胎膜完整性，软产道裂伤及时缝合
        • 预防产后出血
          • 胎儿前肩娩出时遵医嘱用宫缩剂（缩宫素）
    • 产后 2 小时护理
      • 监测：血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况、阴道出血量
      • 护理：协助母婴皮肤接触、早开奶；观察膀胱是否充盈；发现异常及时处理