第十二章 分娩期并发症妇女的护理

"分娩并发症急救指南：从产后出血到羊水栓塞，一文掌握关键处理！本章聚焦高危产妇护理，涵盖四大核心考点：①产后出血（病因 止血操作）；②子宫破裂（典型三联征识别）；③羊水栓塞（抗过敏 解除肺动脉高压）；④失血性休克预防重点包括：分阶段临床表现、急救流程（三条静脉通道）、DIC纠正及心理支持高危人群需提前入院监测，产后42天禁盆浴，子宫切除决策需果断急救口诀：吸氧抗凝快终止，半卧位抢黄金时间！"

第十二章 分娩期并发症妇女的护理

• 一、产后出血（高频核心）
  • 定义
    • 胎儿娩出后24h内，阴道分娩≥500ml，剖宫产≥1000ml（产妇死亡首位原因）
      • 高发时间：70%~80%发生在产后2小时内
  • 病因（必考）
    • 子宫收缩乏力（最常见）
      • 全身因素：精神紧张、恐惧；体质虚弱/慢性全身性疾病
      • 产科因素：产程延长耗体力；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病
      • 子宫因素：肌纤维过度伸展（如巨大儿、多胎）、肌壁损伤（如多次刮宫）、子宫病变（如肌瘤）
      • 药物因素：临产后过量用镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂
    • 胎盘因素：滞留（娩出>30min）、植入（完全性/部分性）、粘连、部分残留
    • 软产道裂伤：会阴/阴道/宫颈裂伤，与弹性差、急产、巨大儿、助产不当相关
    • 凝血功能障碍：原发疾病（血小板减少等）、妊娠并发症（重度子痫前期等）致DIC
  • 临床表现（特征性鉴别）
  • 出血量评估
    • 称重法：失血量(ml)=（湿重-干重）/1.05
    • 休克指数法：SI=脉率/收缩压，SI≥2.0提示重度休克（失血量≥2500ml）
  • 治疗要点
    • 针对原因迅速止血（首要）
      • 宫缩乏力：按摩子宫（首要）、宫缩剂（缩宫素、前列腺素）；无效用宫腔填塞（24h后取出）、结扎血管、切除子宫
        • 宫缩乏力缩宫素剂量：20U+500ml液体静滴
      • 胎盘因素：手取胎盘、清宫；植入性胎盘需手术切除子宫
      • 软产道裂伤：逐层缝合裂伤
      • 凝血障碍：输新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原，用肝素（DIC时）
    • 补充血容量
      • 优先晶体液（生理盐水、平衡液），再输血（红细胞、血浆）
      • 凝血功能障碍输注新鲜冰冻血浆
    • 预防感染
      • 头孢类抗生素
  • 护理诊断/问题
    • 组织灌注量改变：与大量出血有关
    • 潜在并发症：失血性休克
    • 有感染的危险：与手术操作、失血后抵抗力降低有关
  • 护理措施（核心操作）
    • 预防：第三产程不早牵拉脐带，产后2h产房监护，早吸吮，高危产妇提前入院
    • 止血措施：宫缩乏力（按摩子宫+宫缩剂）、胎盘因素（徒手剥离/清宫）、裂伤（缝合）、凝血障碍（补充凝血因子）
    • 休克护理：建立双静脉通道，补液输血，吸氧，监测尿量
    • 感染预防：无菌操作，遵医嘱用抗生素
• 二、子宫破裂（重点）
  • 定义：
    • 妊娠晚期/分娩期子宫体部或下段破裂（母婴死亡严重并发症）
  • 病因（高频考点）
    • 瘢痕子宫（最常见）：剖宫产史、肌瘤切除术史
    • 胎先露下降受阻：骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常（如横位）
    • 宫缩剂使用不当：剂量/方法违规，宫缩过强
    • 产科手术创伤：产钳助产、忽略性内倒转术等操作不当
  • 临床表现（分阶段考察）
    • 先兆子宫破裂：病理性缩复环（脐部或以上）、下腹剧痛、血尿、胎心率异常（减慢/不规则）
      • 痉挛性狭窄环（不随宫缩上升）
      • 鉴别诊断：先兆破裂vs胎盘早剥（前者血尿，后者腹痛伴板状腹）
    • 完全性破裂
      • 症状：突感下腹撕裂样剧痛→全腹疼痛，休克征象（血压下降、脉搏细速），阴道流血（量不定）
      • 体征：全腹压痛、反跳痛，腹壁下可触及胎体（胎先露部升高、消失），胎心消失
    • 不完全性破裂
      • 子宫肌层部分破裂，浆膜层完整，腹部压痛局限于破裂处，胎心可能正常
  • 治疗要点
    • 先兆：立即抑制宫缩（哌替啶），尽快剖宫产
    • 破裂：抗休克同时行急诊手术——剖腹探查术（切除子宫或修补裂口）
      • 术后用抗生素防感染
  • 护理措施
    • 预防：高危孕妇提前入院，严格掌握宫缩剂使用指征
    • 先兆处理：停止宫缩剂，监测生命体征，吸氧并做好剖宫产准备
    • 子宫破裂：积极抗休克（输液、输血、吸氧），快速术前准备，手术前后用足量抗生素抗感染，严密监测生命体征及液体出入量
    • 心理护理：安抚，心理支持，指导避孕（建议避孕 2 年）及再次妊娠注意事项
• 三、羊水栓塞（难点+危重症）
  • 概述
    • 分娩期羊水进入母体血液循环，引起过敏样反应、肺动脉高压、DIC、多器官衰竭的严重并发症
    • 起病急骤（70%发生在分娩前2h至产后30min）
      • 足月分娩
  • 病因与诱因
    • 核心因素：羊膜腔内压过高、血窦开放、胎膜破裂
      • 人工破膜必须在宫缩间歇期进行
    • 诱因：高龄、多产、宫缩过强、急产、剖宫产、前置胎盘、胎膜早破
  • 病理生理（常考机制）
    • 过敏性反应（I型变态反应）
    • 肺动脉高压（肺小血管栓塞+痉挛）
    • 炎症损伤（全身炎症反应综合征）
    • DIC（高凝→纤溶亢进）
  • 临床表现（典型三联征）
    • 前驱症状：憋气、呛咳、心慌、头晕，胎心减速、基线变异消失（识别关键）（30%~40%患者出现）
      • ①呼吸循环衰竭（呛咳、发绀、血压骤降）
      • ② 出血（凝血功能障碍，伤口渗血、血尿）
      • ③ 急性肾衰竭
    • 核心表现：低血压（与失血量不符）、低氧血症、凝血功能障碍（羊水栓塞三联征）
    • 严重者：突发呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、休克，数分钟内死亡
  • 护理措施（急救流程）
    • 急救：就地抢救，取半卧位，立即吸氧（面罩/气管插管），建立三条静脉通道
    • 关键处理：解除肺动脉高压（前列环素、西地那非）、抗过敏（大剂量糖皮质激素：地塞米松）、纠正DIC（补充凝血因子）
    • 产科处理：尽快终止妊娠，心搏骤停者复苏后可紧急剖宫产，产后出血危及生命时果断切除子宫
    • 监测：生命体征、血氧饱和度、凝血功能、尿量
    • 健康教育：产褥期禁止盆浴性生活，产后复查（42日），保留子宫想生育者，1年后身心状态良好再孕
• 四、共性考点（跨章节常考）
  • 心理护理：安抚产妇及家属，缓解焦虑恐惧
  • 高危人群管理：瘢痕子宫、多次人流史、凝血功能异常等提前入院
  • 并发症预防：失血性休克、感染、肾衰、DIC
• 高频考点总结表