血液透析患者高血压的治疗

该模板从定义出发，明确了血液透析高血压及透析间期高血压的诊断标准，为后续的治疗奠定了基础。治疗原则部分强调了降压药物选择应用以及透析处方的血压管理等内容，为整体治疗指明了方向。主要病因和危险因素的分析，帮助医护人员深入了解高血压发生的根源，以便从源头进行干预。临床类型及主要原因治疗调整部分，依据透析前、透析中、透析后及透析间期的血压特征，详细阐述了不同情况下的治疗策略，具有很强的针对性和实用性。控制透析间期体液容量、干体重达标作为防治高血压的关键环节，模板中不仅说明了其重要性，还给出了具体的控制目标和操作方法，根据不同年龄段患者制定了相应的血压控制目标，并强调要关注降压药物的不良反应，体现了治疗的个体化和精细化。借助EdrawMind绘制这样的医学思维导图，能够将复杂的治疗知识以直观、清晰的方式呈现出来，方便医疗工作者随时查阅和学习。对于肾内科医生、血液透析室的护士等医疗从业者来说，此模板能够帮助他们更加系统地掌握血液透析患者高血压的治疗知识和技能，提高治疗水平；对于医学生，这是一个很好的学习资料，有助于他们更好地理解和掌握专业知识。

血液透析患者高血压的治疗

• 定义
  • 透析高血压：透析过程中平均动脉压较透析前升高 15mmHg 以上
  • 透析间期高血压：非透析日血压符合高血压的诊断标准
    • 居家自测血压连续 6 个非透析日早晨和夜间平均BP≥135/85mmHg 动态监测血压非透析日 24h 平均BP≥130/80mmHg 非透析日诊室BP≥140/90mmHg）
• 治疗原则
  • 消除或控制危险因素（基础） 容量控制 降压药物选择应用 透析间期的血压管理
• 主要病因和危险因素
  • 1.残肾功能丧失和钠盐摄入过多等引起的水钠潴留，导致容量负荷过重。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强。 3.交感神经兴奋。 4.氧化应激与微炎症状态。 5.甲状旁腺功能亢进。 6.睡眠障碍。 7.药物影响：红细胞生成刺激素、环孢素、他克莫司、肾上腺皮质激素、非甾体类 抗炎药等。 8.血液透析对降压药物体内代谢的影响。 9.其他：高血压、糖尿病等原发疾病，铅中毒、肾脏移植等。
• 临床类型–主要原因–治疗调整 （依据透析前、透析中、透析后及透析间期的血压特征）
  • 高-下降-正常-高型
    • 患者容量负荷增多
      • 力争干体重达标
  • 高-下降/低-低-高型
    • 患者容量负荷增多，透析过程中溶质清除过快导致血浆渗透压降低，引起血管内液体再充盈不足，且合并心力衰竭或交感神经反应性不足
      • 降低透析效率减缓患者血浆溶质清除和血浆容量降低速度（血流量＜200ml/min，透析液流量＜350ml/min） 减少对患者肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性的抑制（停用 α、β 受体拮抗剂，选择透析可清除 ACEI 类药物） 合并心力衰竭患者改善心脏功能（多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物，急性心力衰竭患者停用 β 受体拮抗剂）
  • 高-升高-高-高型
    • 患者容量负荷增多，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强
      • 控制干体重 抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性（给予不宜被透析清除的 ACEI 类药物、ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂） 疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂
  • 正常-高-正常-正常型
    • 合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强
      • 抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性（给予不宜被透析清除的 ACEI 类药物、ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂）
  • 低-升高/正常或高-低-低型
    • 患者心衰导致低血压，透析过程中减轻容量负荷改善心功能且合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强
      • 改善心功能（给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物，急性心力衰竭患者停用 α、β 受体拮抗剂） 抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性（给予不易被透析清除 ACEI或 ARB 类降压药物） 疗效欠佳时联用钙通道阻滞剂
• 控制透析间期体液容量，干体重达标 （容量管理是防治透析患者高血压的关键环节） （所有合并高血压的血液透析患者干体重达标是降压治疗的基础）
  • 干体重达标的标准
    • ①透析过程中无明显的低血压 ②透析前血压得到有效控制 ③临床无水肿表现 ④胸部 X 线无肺淤血征象 ⑤心胸比值：男性＜50%，女性＜53%
    • 有条件的血液透析中心也可以应用生物电阻抗法进行评估，以便确定患者干体重是否达标
  • 透析间期体液容量的控制
    • 评估透析间期体重增长
      • 透析间期容量的控制目标：透析间期体重增加小于患者干体重的 5% 一般而言，隔日血液透析患者体重增长不超过1kg，隔 2 日血液透析患者体重增长不超过1.5～2kg
    • 控制水盐摄入 （控制血液透析患者透析间期体重的关键是患者体内钠平衡的控制）
      • 应教育患者食盐（钠盐）摄入＜5g/d 当患者透析前血清钠浓度＜135mmol/L 时，应限制水摄入
    • 调整血液透析处方
      • 透析时调整透析模式增加体内钠的排除
        • 对于食盐摄入控制难以达标、透析前血清钠浓度较高、透析后口渴明显的患者，采用序贯透析，在透析过程中患者血钠浓度较高时段（透析初始或钠曲线透析中钠水平较高时段）进行超滤， 可明显增加透析过程中的患者体内钠清除，对于患者血压控制具有较好效果
      • 个体化的透析液钠浓度有助于维持患者体内钠平衡
        • 对于透析前血清钠水平正常高限或升高的 患者，可通过测定3次透析前患者血清钠浓度，以3次平均值乘以95%作为个体化透析液钠浓度的标准，逐渐递减透析液钠浓度
      • 变更透析模式
        • 对于通过上述方法仍不能有效控制透析间期体重增长，或者合并心力衰竭、肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性不足、透析过程中发生低血压不能有效控制干体重的患者
          • ①可采用延长透析时间或增加透析次数，增加透析时间，保持较低的超滤率和/或低温透析（透析液温度 34～ 35.5℃）、可调钠透析、使用超滤曲线等方式 ②必要时也可采用缓慢持续超滤治疗 ③尽可能清除患者体内多余的水钠，使干体重达标
• 血压控制达标，动态调整降压治疗方案
  • 血液透析患者血压控制的靶目标（含药物治疗）
    • ：诊室透析前血压 60 岁以下患者＜140/90mmHg，60 岁以上（含）患者＜160/90mmHg
  • 血液透析患者在长期透析治疗过程中，合并高血压的临床类型可以发生变化。
    • 应定期监测患者透析前、透析过程中、透析结束后及透析间期的血压，绘制血压变化曲线，重新评估、确定合并高血压的临床类型，选择合适的治疗方案
• 关注降压药物不良反应
  • ①ACEI/ARB 类降压药物应注意高钾血症的发生 ②使用钙通道阻滞剂应注意下肢的血管神经性水肿及其对评估患者干体重的影响 ③α、β 受体拮抗剂类降压药物或 β 受体拮抗剂应注意药物的负性心肌作用及心动过缓、传导阻滞 ④长期使用中枢性降压药应注意患者发生抑郁