骨肿瘤学习笔记

凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论原发性、继发性还是转移性统称为骨肿瘤。本图介绍了骨肿瘤分期、良性骨肿瘤、交界性骨肿瘤、恶行骨肿瘤。

骨肿瘤

• 骨肿瘤诊断（临床+影像+病理） 临床：年龄+部位 影像学：界限、皮质、骨膜反应（首先X线，最佳MRI) 看转移PRT-CT，看成骨溶骨：CT最佳 病理：金标准 溶骨：血钙升高，成骨或骨肉瘤：AKP升高 影像学：溶骨：密度比正常骨质低 成骨：密度比正常骨质高
• 骨肿瘤分期
  • GTM分期
    • G
      • G0：良性
        • 骨巨细胞瘤：G 0-2
          • 交界性
      • G1：低度恶性
      • G2：高度恶性
        • 骨肉瘤： G2
    • T
      • T0：囊内
      • T1：间室内
      • T2：间室外
        • 肿瘤与正常组织分界不清
    • M
      • M0：无转移
      • M1：有转移
  • 治疗依据
    • 良性：T0，囊内手术
    • 恶性：T1，间室内：保肢；T2，间室外：截肢。
    • 恶性：G1广泛切除，G2根治性切除
• 良性骨肿瘤
  • A. 软骨瘤
    • 四肢手脚短管状骨
    • 蜂窝状的骨吸收区夹杂有棉絮样的钙化斑块骨
    • 不疼
  • B. 骨瘤
    • 颅骨或下颌骨
    • 隆起与骨面的肿瘤
  • C. 骨软骨瘤
    • 长骨干骺端
    • 杵状或骨型突起，皮质连续，髓腔相同，表面有软骨帽
    • 治疗
      • 无症状，无需治疗
      • 痛的，择期手术切除肿瘤
  • D. 骨样骨瘤
    • 青少年，股骨大粗隆皮质内。
    • 骨痛：止疼，口服阿司匹林
      • 瘤子虽小，但是很疼
    • X线：大粗隆内低密度的小瘤巢+周围硬化反应骨
    • 治疗：择期手术切除肿瘤（切除瘤巢和反应骨）
• 交界性骨肿瘤
  • 骨巨细胞瘤
    • 放疗敏感，术后放疗
    • GCT
    • A. 20-40岁
      • 肢体：股骨远端，胫骨上段的骨端（膝关节上下）
      • 骨盆：上位骶骨，血运丰富
        • 易出血
        • 栓塞+刮除
    • B. 临床表现：疼痛+肿块+活动受限
    • C. X线表现
      • 偏心，溶骨，膨胀性，肥皂泡样
      • 无骨膜反应
    • D. 潜在恶性
      • 病理分级不能反应肿瘤生物学特性
    • E. 治疗
      • 分期：G0，良性T0囊内，M0无转移
        • 刮除+灭活瘤腔+植入自体骨或异体骨水泥
          • 灭活瘤腔可预防局部复发 植入骨或骨水泥可防止病理性骨折
      • 恶变者：G2，T2，M0
        • I期：扩大
        • II期：根治保肢/截肢+术后放疗
        • 术后随访：胸片看是否有肺转移（全身播散）
      • 靶向治疗
        • 没切干净的才能做靶向，得有靶子才能用
        • 迪诺塞卖/迪诺单抗
• 恶性骨肿瘤
  • A. 骨肉瘤
    • 放疗不敏感，化疗敏感
    • 最常见
    • a. 青少年，膝关节上下（股骨下端，胫骨上段）干骺端
    • b. 临床表现
      • 疼痛+肿块（皮温增高，浅静脉怒张）+活动受限
      • 全身恶病质表现，贫血
    • c. X线
      • 干骺端见不规则溶骨性破坏
      • 骨膜反应：见日光放射现象，Codman三角
      • 病理性骨折
    • d. 检验科
      • 术后判断疗效和复发：AKP（碱性磷酸酶）
        • 碱性磷酸酶升高：见于肝、胆、骨的病变
    • e. 治疗
      • G2分期
      • 术前确定有无肺转移：胸片
      • 新辅助化疗（降期）+限期：根治保肢或截肢手术+辅助化疗（防止复发）
        • 对比记忆：软骨肉瘤。放化疗均不敏感，只能手术
  • B. 尤因肉瘤
    • Ewing肉瘤
    • a. 起源：神经外胚层或骨髓间充质。以小圆细胞含糖原为特征
    • b. 儿童，长骨骨干
    • c. 鉴别诊断
      • 骨痛+发热（＞38℃），需要与骨髓炎鉴别：活检
      • 骨痛+低热盗汗乏力，需要与骨结核鉴别：活检
    • d. X线表现
      • 长骨骨干，不规则溶骨性破坏。
      • 骨膜反应：洋葱皮或同心圆样
    • e. 治疗
      • 倾向于截肢
      • 截肢手术+放疗（极其敏感）+术前新辅助化疗+术后辅助化疗
        • 放疗对比记忆 肾母细胞瘤：切肾+放疗 睾丸精原细胞瘤：切蛋蛋+放疗 乳腺癌：保乳必须放疗
      • 预后极差
  • C. 脊索瘤
    • 骨盆最常见肿瘤
    • a. 50-60岁老年人，下位骶尾骨
    • b. 临床表现
      • 疼痛+肿块（刺激支配的神经或直接压迫直肠导致排便困难，压迫膀胱排尿困难）
    • c. X线
      • 下位骶骨，中心性溶骨
    • d. 治疗
      • 不保留性神经的整块切除
    • e. 对比记忆
      • 骨巨细胞瘤：上位骶骨+偏心性溶骨
      • 神经纤维瘤
        • X线：神经孔扩大，哑铃型
        • 治疗：保留性神经的分块切除
  • D. 多发性浆细胞性骨髓瘤
    • a. 诊断
      • 1. 老年男性
      • 2. 骨髓涂片：骨髓中异常浆细胞＞30%（对比记忆：MDS＜20%，急性白血病＞20%)
      • 3. 血涂片
        • 红细胞叠连呈缗钱状
      • 4. 检验科
        • 血清中大的M蛋白：IgG为主，IgA为辅
        • 尿中有小的本周氏蛋白
          • 蛋白尿比对鉴别 挤压伤：肌红蛋白 溶血：血红蛋白 骨髓瘤：本周蛋白
          • 破坏肾脏
      • 5. X线
        • 腰椎溶骨性破坏
    • b. 分期
      • A组
        • 肾功能正常
      • B组
        • 肾功能损害：血肌酐≥176.8 umol/L
      • 分期
        • I期：血钙正常，X线正常：血红蛋白＞100g/L
        • II期：既不符合I期，也不符合III期
        • III期：血钙＞2.65mmol/L、X线见溶骨性病灶＞3个，血红蛋白＜85g/L
    • c. 确诊
      • 骨髓穿刺确诊
    • d. 治疗
      • 内科治疗：MP（马法轮+泼尼松）
  • E. 淋巴瘤
    • 溶冰征
• 瘤样病损
  • 刮除植骨
  • A. 骨囊肿
    • X线：长骨干骺端，透亮区
    • 治疗：刮除植骨
  • B. 动脉瘤性骨囊肿
    • X线：蜂窝状的透亮区
    • 刮除植骨
  • C. 骨纤维结构发育不良
    • X线：磨砂玻璃样影，股骨近端的病损可使股骨颈弯曲，形似牧羊人手杖
      • 磨玻璃样 甲状腺乳头状癌的细胞核 新冠肺炎 肺癌早期肺结节
    • 刮除植骨