脊柱外科思维导图

脊柱外科思维导图，讲述了腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎结核、转移性骨肿瘤、颈椎病等。

脊柱外科

• 腰椎间盘突出症
  • 不能活动
  • 椎间盘构成
    • 髓核及周围的纤维环
    • 上下软骨终板
  • 诊断
    • 年轻人
    • 长期腰椎负荷
      • 病因
      • 退变导致纤维环破裂髓核脱出，刺激（免疫或化学刺激）、压迫马尾或坐骨神经
        • 马尾：会阴区感觉和运动异常 马尾的组成：腰、骶、尾神经围绕终丝而成
    • 急性腰扭伤病史，增加腹压
      • 诱因
    • 症状：腰痛+腿痛
      • 继发性脊柱侧弯：内建外患
  • 压迫食管无法进食者
    • 累及下位神经根
    • 腰4-5多见
    • 神经根为下位
    • 直腿抬高加强阴性：长期不锻炼导致
    • 支腿抬高加强阳性：突出
  • 影像学
    • X线看不见
    • X线造影：又准确又经济
    • 确诊：有MRI选MRI。没MRI选CT
  • 腰椎间盘突出分型
    • A. 膨隆型
      • 纤维环内侧破裂，外层完整。无需手术
    • B. 突出型
      • 后纵韧带完整
      • 纤维环破裂，侧后方：压迫神经根；正后方：压迫马尾神经。
      • 需要手术
    • C. 脱出或游离型
      • 脱出：突破后纵韧带，在椎间隙内
      • 游离型：突破后纵韧带，不在椎间隙内
      • 压迫神经根或马尾
      • 需要手术
    • D. Schmorl结节（骨内性）及经骨突出型
      • 髓核向上或向下通过软骨板垂直突入椎体内
      • 髓核向前通过椎体 骨与软骨板 之间的 血管通道 突入前纵韧带
      • 不想后压迫神经根或马尾
      • 不需手术
  • 治疗
    • 保守
      • 刺激神经根，不是刺激正后方
      • 绝对卧床为主
      • 止疼：非甾体药物
        • 塞来昔布
      • 止麻：甲钴胺，Vb12
        • 营养神经
      • 消肿：迈之灵
    • 手术
      • 指征
        • 保守无效＞3个月无效
        • 刺激马尾
          • 早期信感觉，晚期信运动
          • 会阴部感觉异常或性功能障碍或大小便失禁
        • 坐骨神经
          • 足下垂（肌力差）
      • 首选
        • 微创：椎间孔镜摘除髓核
      • 次选
        • 有创：小开窗摘除髓核，后入路，钉子内固定
• 腰肌劳损
  • 可以活动
  • 诊断
    • 年轻人，腰痛。表浅肌肉压痛
  • 治疗
    • 戴着护腰下床适当活动。
    • 理疗：红外线或超声波
    • 药物：非甾体药物单独使用
      • 短程使用
    • 痛点封闭注射：激素+麻药
  • 对比记忆
    • 肩周炎：黏连性肩关节囊炎
    • 诊断
      • ≥50岁女性，肩膀痛，浅表肩膀压痛
    • 治疗
      • 恰当活动。理疗
      • 口服：非甾体，痛点封闭
      • 微创手术：肩关节镜下粘连带松解术
• 腰椎管狭窄
  • 必须手术
  • 诊断
    • 60或65岁以上老年人，腰痛。
    • 间歇性跛行
    • 后仰痛，弯腰不疼。
    • 症征不符
      • 急性肠系膜上动脉栓塞和胆道蛔虫病：症征不符
      • 所有试验均为阴性
  • 治疗
    • 首选手术
      • 有创：全椎板或半椎板切除术+椎弓根钉，内固定
• 腰椎结核
  • 诊断
    • 好发于青壮年，腰痛（劳累后加重）
    • 结核中毒症状：低热，盗汗、乏力，结核病史
    • 查体：拾物试验阳性（腰椎间隙、骶棘肌）。后凸畸形
    • 检验科
      • PPD试验阳性
      • T细胞斑点试验阳性：T-SPOT.TB.
      • DNA
      • ESR血沉
      • 判断活动或疗效：CRP
    • 影像科
      • 首选腰椎X线，椎间隙+椎体（诊断），腰大肌冷脓肿（手术范围）
        • X线表现：椎体破坏不规则，以椎间隙狭窄、破坏为中心，涉及上下椎体，可有死骨
      • 确诊：MRI
    • 金标准
      • 腰椎穿刺活检
  • 治疗
    • 指征
      • 腰大肌冷脓肿
        • 腰大肌冷脓肿的发展 浅层：向下流动聚集在髂窝内，形成髂窝脓肿 深层：穿越腰筋膜到腰三角，形成腰三角脓肿
        • 诊断：首选腰肌痉挛，最佳X线见腰大肌或软组织影增宽
      • 出现截瘫
    • 手术
      • 线抗痨超过2周（至少4周），将血沉降至正常后，手术清除病灶
      • 不引流，以防出现经久不愈的窦道
• 腰椎转移瘤
  • 乳腺癌最常见
  • 诊断
    • 中老年人：≥50岁
    • 女性：乳腺癌病史，腰痛；男性前列腺癌
      • 乳腺癌最常见
    • X线：先侵袭椎弓根，后累及椎体
    • MRI进一步确诊，骨扫描可诊断全身转移
    • 确诊：CT引导下腰椎穿刺活检
  • 治疗
    • IV期乳腺癌化疗+双磷酸盐（抑制破骨细胞）和三阶梯镇痛
• 腰椎滑脱
  • 分类
    • 真性
      • 椎弓峡部裂性滑脱—椎间盘受力增加—神经根或马尾受压—腰疼腿痛或二便失禁
    • 假性
      • 椎间盘退行性变，腰4-5最多见。
  • 诊断
    • X线腰椎45°斜位片：定性
      • 椎弓峡部见裂隙
    • X线腰椎侧位片：定量
      • Meyerding分度
        • I. 椎体向前滑动不超过椎体中部失状径的1/4者
        • II. 超过1/4，但不超过2/4者
        • III. 超过2/4，但不超过3/4者
        • IV. 超过椎体失状径3/4者
    • 进一步诊断
      • CT：看峡部裂
      • MRI：看神经根、硬脊膜囊和马尾神经受累
  • 治疗
    • I°以内，且无明显症状者
      • 无需特殊治疗
    • I°以上， 有明显症状者
      • 手术腰椎管减压，腰椎滑脱复位，经椎弓根内固定和植骨融合手术
• 颈椎疾病
  • 诊断
    • 颈5-6多见
    • X线：小关节增生
      • 关节突或钩椎关节：Luschka关节：位于下位颈椎
    • MRI：颈椎间盘突出
  • 分型
    • A. 神经根型
      • 最常见
      • 诊断
        • 颈肩痛带着前臂和手的放射痛（麻和痛）
        • 单侧上肢感觉或运动障碍
      • 治疗
        • 牵引或按摩
    • B. 脊髓型
      • 最严重
      • 诊断
        • 行走，（踩棉花感）；持物不稳（使筷子或系扣子不灵活）
        • 双侧上下肢感觉运动障碍
        • 确诊：MRI：突出的髓核刺激脊髓
      • 治疗
        • 单侧或双侧节段，无颈椎管狭窄
          • 椎管狭窄：椎管失状径绝对值＜12mm，相对狭窄 椎管失状径绝对值＜10mm，绝对狭窄 颈椎椎管失状径/颈椎椎体失状径 正常为1:1 狭窄＜0.75（3/4）
          • 手术：微创：颈椎前路人工椎间盘或减压与融合内固定术
        • 多节段或有颈椎管狭窄
          • 手术：有创：颈椎后路单或双开门减压手术
        • 禁忌：牵引按摩
    • C. 椎动脉型
      • 头晕头痛，与转头和姿势相关
      • 确诊：DSA可见增生的骨质刺激椎动脉
    • D. 交感神经型
      • 诊断：失眠、心悸
      • 治疗
        • 本身不手术，但合并脊髓型颈椎病时，手术治疗
  • 病变节段定位
    • 椎间盘
    • 手及前臂的感觉
      • 56781
      • C5：上臂外侧
      • C6：前臂外侧、拇指
      • C7：中指
      • C8：小指、前臂内侧
      • T1：上臂内侧中下部
    • 胸脊及其相应神经根
      • 246810，角头剑弓脐
      • 12：其余耻骨联合联连线中断
    • 肌力检查
      • 肩5肘6手8屈
      • C5:三角肌力量
      • C6：屈肘力量（肱二头肌）
      • C7：伸肘力量（肱三头肌）、屈腕
      • C8：指屈肌
  • 神经根型颈椎病试验
    • 1. Jackson试验
      • 头部后仰，双手按压头顶：观察颈部疼痛及双侧上肢症状（麻或痛）
    • 2. Spurling试验（压头试验）
      • 头部旋转后仰，双手按压头顶：观察颈部疼痛及同侧上肢症状（麻或痛）
    • 3. Eaton试验（臂丛神经牵拉试验）
      • 术者以后扶患侧颈部，一手握住患腕，向相反方向牵拉。
      • 因臂丛神经被牵拉刺激受压神经根出现放射痛
  • 脊髓型颈椎病试验
    • 自下而上的运动神经元瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，Hoffman或Rossoslim或Babinski征阳性
    • 脊髓内病变
      • 自上而下的上运动神经元瘫痪：MRI鉴别
    • 脊髓空洞症
      • 感觉分离
      • 痛温觉消失，触压觉存在
    • 脊髓侧索硬化症
      • 感觉运动分离
  • 髓内和髓外病变鉴别
    • 躯体感觉
      • 浅感觉（脊髓丘脑侧束：痛温觉；前束：粗略触压觉）
      • 深感觉（脊髓后索：本体感觉和精细触压觉）
    • 排列
      • 都是有外向内，浅感觉，飘上去；深感觉，沉下来
      • 浅感觉纤维在脊髓丘脑侧束和前束的排列：有外向内，由下向上（骶腰胸颈）
      • 深感觉纤维在脊髓后索的排列：有外向内，由上向下（颈胸腰骶）
    • 感觉障碍
      • 髓内
        • 颈部浅感觉障碍先出现
        • 腰骶部深感觉障碍先出现
      • 髓外
        • 腰骶部深感觉障碍先出现
        • 颈部深感觉障碍先出现
  • 颈椎病手术绝对指征
    • 脊髓型
    • 神经根型
      • 感觉障碍保守治疗＞3个月
      • 肌肉萎缩，持物无力
    • 压迫食管无法进食者
• 主题