内科学导图笔记

本图讲述了中西医结合内科学的知识内容，包括理化因素所致疾病、内科常见危重症两方面，结构型知识框架方便学习理解！

九、理化因素所致疾病；内科常见危重症

• 理化因素所致疾病
  • 急性中毒总论
    • 西医治疗原则
      • 1.立即终止接触毒物
      • 2.清除尚未吸收的毒物，包括催吐，洗胃，导泻，灌肠。
      • 3.促进已吸收毒物的排出，包括利尿，吸氧，血液透析，血液灌流，血浆置换。
      • 4.特殊解毒药物的应用，包括金属中毒解毒药，高铁血红蛋白血症解毒药，氰化物中毒解毒药，有机磷农药中毒解毒药，中枢神经抑制剂解毒药。
      • 5.对症治疗。
  • 急性一氧化碳中毒
    • 临床表现
      • 急性中毒
        • 1.轻度中毒　血COHb浓度达20%～30%
          • 有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、四肢无力、嗜睡等。
        • 2.中度中毒　血COHb浓度高于30%～40%
          • 表现为昏睡或浅昏迷状态，面色潮红，口唇可呈樱桃红色，呼吸、血压和脉搏可有改变。
        • 3.重度中毒　血COHb浓度高于50%。
          • 呈深昏迷状态，各种反射消失。
    • 实验室检查及其他检查
      • 血液COHb测定
      • 脑电图检查
    • 诊断与鉴别诊断
      • （一）诊断
        • 1.病史：有CO接触史。
        • 2.皮肤黏膜呈樱桃红色为其特征性体征，但仅见于20%的患者。
        • 3.血中COHb测定有确定诊断价值，停止接触CO超过8小时多已降至正常。
        • 4.除外其他引起昏迷的疾病。
        • 5.迟发脑病：根据急性CO中毒病史、意识障碍恢复后假愈期和临床表现，迟发脑病诊断一般不难。
      • （二）鉴别诊断
        • 既往史、体检、实验室检查有助于鉴别诊断。血液COHb测定是有价值的诊断指标。
    • 西医治疗
      • 1.纠正缺氧　对中、重度CO中毒，如有条件应尽早采取高压氧治疗；对危重病人可考虑换血疗法。
      • 2.防治脑水肿
      • 3.促进脑细胞恢复
      • 4.对症治疗
      • 5.迟发脑病治疗
  • 有机磷杀虫药中毒（详见药理学）
    • 临床表现
      • （一）胆碱能兴奋或危象
        • 1.毒蕈碱样症状　又称为M样症状。主要是副交感神经末梢兴奋所致，引起平滑肌舒缩失常和腺体分泌亢进等。临床表现可有大汗、多汗、流涎、瞳孔缩小（考点）胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、咳嗽、气急，严重者出现肺水肿。
        • 2.烟碱样症状　又称为N样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经-肌肉接头处过度蓄积和刺激使运动神经终板兴奋，表现全身骨骼肌强直性痉挛，肌无力至全身瘫痪，血压升高或陡降，心率缓慢或增快等，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。
        • 3.中枢神经系统症状　中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄，严重者抽搐、昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。
      • （二）迟发性多发性神经病
      • （三）中间型综合征
    • 实验室检查及其他检查
      • ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要，但并不成完全平行关系。以正常人血ChE活力均值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在70%～50%为轻度中毒，50%～30%为中度中毒，30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。
    • 诊断与鉴别诊断
      • 根据患者OPI接触史、呼出气体或呕吐物或皮肤等部位有特异性的大蒜味，有胆碱能兴奋或危象的临床表现，特别是流涎、多汗、瞳孔缩小、肌纤维颤动和意识障碍等，结合及时测定的实验室检查结果，一般不难诊断。毒物接触史不明确的，实验室检查对诊断就更加重要。
      • 急性中毒分级：以临床表现为主要依据，血液胆碱酯酶活性可作参考指标。
      • 1.轻度中毒　以M样症状为主，没有肌纤维颤动等N样症状，ChE活力为50%～70%。
      • 2.中度中毒　M样症状加重，出现肌纤维颤动等N样症状，ChE活力为30%～50%。
      • 3.重度中毒　除有M、N样症状外，具有肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、昏迷四项中任一表现，全血或红细胞ChE活力＜30%。
    • 治疗
      • 1. 清除毒物
        • 口服中毒者应及时彻底洗胃，间隔2小时左右可多次重复洗胃（考点），洗胃液常用清水、1：5000高锰酸钾（对硫磷禁用）、2%碳酸氢钠［美曲磷脂禁用（考点）］，洗胃后再给硫酸镁导泻。
      • 2.解毒药
        • 用药原则为早期、足量、联合和重复应用解毒药。
        • （1）胆碱受体阻断药：阿托品为代表药物。
        • （2）胆碱酯酶复能药：氯磷定是目前临床上首选的ChE复能药。
  • 急性镇静催眠药中毒（详见药理学）
    • 西医治疗
      • （一）清除毒物
        • 1.洗胃　对服药后12小时内或更长时间者均应进行洗胃。可用大量温生理盐水或1：5000高锰酸钾溶液作为洗胃液。同时可给予10～15g硫酸钠导泻（忌用硫酸镁，因镁离子有可能被部分吸收而加重中枢神经系统的抑制）
          • 对深昏迷者在洗胃前应行气管插管保护气道。水合氯醛对胃黏膜具有腐蚀作用，故洗胃时要特别注意防止消化道穿孔。
        • 2.加速毒物排泄
      • （二）特效解毒药
        • 镇静催眠药物中毒普遍无特效解毒药。氟马西尼是苯二氮类拮抗药
      • （三）一般治疗
      • （四）对症治疗
      • （五）并发症的治疗
• 内科常见危重症
  • 休克
    • 概念
      • 是由于各种致病因素引起有效循环血容量突然下降使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍。如果不及时纠正可引起多脏器功能不全综合征（MODS），最终导致死亡。
      • 本病属中医学“厥脱”范畴。
    • 休克分类
      • 根据血流动力学状态改变的特点分为4种
        • 1.低血容量性休克　由于血液、体液或两者同时丢失，导致有效循环血容量减少，心室舒张末期充盈压下降，其结果是心排血量不足、低血压。
        • 2.心源性休克　因为心肌损伤或心脏结构异常导致心功能严重下降，心排血量和血压均下降。
        • 3.分布性休克　是心排血量的分配异常。周围血管扩张是该型休克的特点，血管阻力下降，心排血量正常或轻度升高，但血压降低。
        • 4.梗阻性休克　因为心外血管回路的血流受阻和/或心排血通路梗阻，导致心室舒张末期充盈不足或因为后负荷增加导致收缩功能下降，进一步引起心排血量和血压下降，如缩窄性心包炎、心脏压塞、肺栓塞等。
    • 中医病因病机
      • 厥脱，不外邪气闭阻和正气耗脱两方面。
    • 临床表现
      • MODS是休克的主要死因之一。
    • 西医治疗
      • （一）一般处理
        • 1.监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志和尿量等。
        • 2.开放静脉通路，通常需要开放两条静脉通路，以利于补液和药物治疗。
        • 3.休克患者均需要吸氧，以改善组织缺氧，可以使用鼻导管或面罩吸氧，必要时可以使用呼吸机辅助呼吸。
      • （二）针对病因的治疗
      • （三）液体复苏治疗
        • 液体复苏是各类休克的基本治疗（心源性休克要慎重）。休克液体复苏的基本原则如下：
          • 1.液体种类和性质 复苏所用的液体分为晶体液和胶体液。需要注意的是，休克时慎用葡萄糖溶液，因为输入后不能扩容，并且进入机体后葡萄糖转化为水，大量水分进入细胞内，可引起细胞水肿。同时在急性应激状态时血糖常常升高，葡萄糖耐量下降，如果大量输入外源性葡萄糖，可使高血糖不易控制，并加重代谢紊乱。
          • 2.晶体液和胶体液的选择 目前认为，选择胶体液或晶体液扩容同样有效，尚无优劣之分。重要的是，液体量要达到足够的充盈压以改善组织的灌注程度。
          • 3.输液推荐意见 最初1小时的补液量按10～20ml/kg输入，补液总量应视患者的具体情况及其心肾功能状况而定，在补液初期因补液量大、速度快，应严密观察患者血压、心率情况以避免发生心力衰竭。有条件时应行中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PCWP）的监测，以避免在大量补液时发生肺水肿。
      • （四）纠正酸碱平衡和电解质紊乱
      • （五）血管活性药物的使用
        • 1.多巴胺
        • 2.去甲肾上腺素
        • 3.肾上腺素
        • 4.抗胆碱能药物
      • （六）糖皮质激素的使用
        • 糖皮质激素具有减轻炎症反应和在一定程度上稳定细胞膜及溶酶体膜的作用。目前还认为大剂量使用糖皮质激素具有更广泛的功能。
      • （七）防治MODS
    • 中医辨证论治
      • 1.气阴耗伤
        • 治法：益气固脱，敛阴生脉。
          • 方药：生脉散。
      • 2.真阴衰竭
        • 治法：育阴潜阳，复脉救逆。
          • 方药：三甲复脉汤加减。
      • 3.阳气暴脱
        • 治法：回阳救逆。
          • 方药：四逆汤加味。
      • 4.热毒炽盛
        • 治法：清里泄热解毒。
          • 方药：黄连解毒汤。
      • 5.气滞血瘀
        • 治法：理气开闭，活血通脉。
          • 方药：四逆散合血府逐瘀汤加减。
      • 6.心气不足
        • 治法：补养心气。
          • 方药：炙甘草汤加减。
  • 中暑
    • 概念
      • 指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和/或心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。一般所指的中暑主要是热痉挛、热衰竭和热射病3种类型。
    • 分类
      • 热射病是因高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调使体内热蓄积，临床上以高热（体温通常高于41℃）、无汗、昏迷为主要症状。热射病还分为劳力性热射病和非劳力性热射病。
      • 热痉挛是由于失水、失盐引起肌肉痉挛。
      • 热衰竭主要因周围循环不足，引起虚脱或短暂晕厥。
    • 临床表现
      • （一）热痉挛
        • 常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量出汗后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。有低钠、低氯血症和肌酸尿症。
      • （二）热衰竭
        • 常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。
      • （三）热射病
        • 分为劳力性热射病和非劳力性热射病。
        • 1.非劳力性热射病　常发生在小孩、老年人和有基础疾病的人群，由于机体体温调节机制衰竭导致。
        • 2.劳力性热射病　主要发生在年轻人，由于机体产热过多，多于散热的能力而引起。
        • 热射病典型表现：高热、无汗、昏迷。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾衰竭、弥散性血管内凝血。白细胞总数和中性粒细胞比例增多，出现蛋白尿和管型尿，血尿素氮、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各种心律失常，ST段压低及T波改变。太阳辐射引起的热射病称日射病。
    • 治疗
      • 重症中暑
        • 1.热痉挛 应及时补充液体，在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL加维生素C 0.5g。
        • 2.热衰竭 应该脱离热环境，纠正脱水和电解质紊乱，监测生命体征，计出入量。可物理降温。轻症者口服0.1%等渗氯化钠溶液即可。严重病例则需快速静脉滴注含5%葡萄糖氯化钠注射液2000～3000mL。如血压仍未回升，可适当加用多巴胺等升压药。液体丢失应该缓慢纠正，3～6小时内输注1/2，剩余的1/2在接下来的6～9小时内输完。热衰竭应该尽量在2～3小时内纠正。
        • 3.热射病 预后严重，病死率高。现场可采取以下急救措施：去除衣物，保证气道通畅，给氧，静脉补充晶体液，维持呼吸和循环稳定。积极降温，从而减少器官损伤。
          • （1）物理降温 理想降温为0.2℃/min，每隔15分钟测肛温1次，目标肛温降至38℃时停止降温，转移到空调室观察。
          • （2）药物降温 氯丙嗪25～50mg加入500mL溶液，静脉滴注1～2小时，观察血压。
          • （3）纳洛酮治疗 纳洛酮0.8mg加25%葡萄糖液20ml静脉注射，30～90分钟重复。
          • （4）对症及支持治疗