外科休克病人的护理

一张思维导图带你了解外科休克病人的护理，包含休克的概念及分类、休克的病理生理、休克的临床表现、辅助检查、治疗原则等。

外科休克病人的护理

• 休克的概念及分类
  • 概念：时机体在强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。
    • 有效循环血量下降 组织灌注不足
    • 细胞代谢障碍 器官功能受损
  • 分类
    • 低血容量休克
      • 失血性休克
      • 创伤性休克
    • 感染性休克
    • 外科最常见
    • 心源性休克
    • 过敏性休克
    • 神经源性休克
• 休克的病理生理
  • 微循环变化
    • 微循环收缩期：有效循环血量下降→BP下降→交感-肾上腺系统兴奋→儿茶酚胺、血管紧张素↑。毛细血管前括约肌强烈收缩，直捷通路开放，动静脉短路开放，回心血量增加，微循环“少灌少流“。 ”自身输血“、”自身输液“、内血液重分布、血压下降不明显、组织缺血缺氧
      • 因前括约肌收缩”少灌少流“，微循环内组织细胞缺血缺氧；有利于组织液回吸收入血管、回心血量增加，称休克代偿期；此时去除病因，积极复苏，休克较容易得到纠正。
    • 微循环扩张期：休克继续发展，无氧代谢↑，酸性代谢产物↑；毛细血管前括约肌扩张、后括约肌相对收缩状态；毛细血管血液瘀滞，通透性增加；血浆外渗；休克抑制期。 ”自身输血“停止，血液大量淤积；”自身输液“停止，组织液生成增多，血液浓缩；微循环”多灌多流“；血压进行性下降
    • 微循环衰竭期：休克继续发展，毛细血管内血液淤积、血液浓缩；微血栓，大量凝血因子被消耗，出血倾向；弥散性血管内凝血DIC；器官功能受损；失代偿期
      • 器官功能急性衰竭；休克转入不可逆
  • 代谢改变
  • 重要器官继发损害
• 休克的临床表现
  • 轻度
    • 神志：清楚，表情痛苦，精神紧张
    • 外周循环：口渴；皮肤黏膜：开始苍白；体表温度：正常
    • 生命体征：脉搏：100/分以下，尚有力
    • 尿量：正常
    • 估计失血量：＜20%（＜800ml）
    • 概要
  • 中度
    • 神志：清楚，表情淡漠
    • 外周循环：很口渴；皮肤黏膜：苍白；体表温度：发冷；体表血管：表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓
    • 生命体征：脉搏：100~120次/分；血压：收缩压90-70mmHg,脉压小
    • 尿量：尿少
    • 估计失血量：20-40%（800-1600ml)
  • 重度
    • 神志：模糊，甚至昏迷
    • 外周循环：非常口渴但无主诉；皮肤黏膜：显著苍白，肢端青紫；体表温度：厥冷（肢端更明显）；体表血管：毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷
    • 生命体征：脉搏：速而细弱或摸不清；血压：收缩压＜70mmHg或测不到
    • 尿量：尿少或无尿
    • 估计失血量：＞40%（＞1600ml）
  • 休克抑制期
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • 血常规
    • 动脉血气分析：监测肺功能和酸碱平衡状态
    • 血生化：电解质、血糖、肝功能、肾功能等
    • 凝血功能：出凝血时间、血小板、纤维蛋白原
  • 血流动力学监测
    • 中心静脉压（CVP）可反映血容量和右心功能。
    • 正常值：5~12cmH2O
    • 临床意义：＜5cmH2O 提示血容量不足 ＞15cmH2O 提示心功能不全 ＞20cmH2O 提示存在充血性心力衰竭
• 治疗原则（8大原则）
  • 紧急抢救
    • 止血
    • 保持呼吸道通畅：清除分泌物、吸氧、气管切开
    • 快速建立静脉通道、镇痛、保暖等对症处理
    • 取休克体位，必要时用抗休克裤以增加回心血量
  • 补充血容量
    • 补液原则：及时、迅速、足量
    • 补液量：在连续监测血压、CVP、尿量基础上结合皮肤温度、脉搏等综合判断补液量
    • 补液种类：晶体液：N-S、5%糖盐水、复方氯化钠；胶体液：右旋糖酐、代血浆、全血/成分血；高渗液：7.5%氯化钠、12%右旋糖酐
    • 先晶后胶、先盐后糖、先浓后淡、先快后慢
  • 积极处理原发病：消除引起休克的原因与恢复循环血量同等重要，必要时在积极抗休克的同时进行紧急手术治疗
  • 纠正酸碱平衡失调：对严重酸中毒者应依据血气监测适量应用碱性药物5%NaHCO3静滴。注意：宁酸勿碱！
  • 应用血管活性药物
    • 血管收缩剂：去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺
    • 血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱
    • 强心剂：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰
  • 控制感染：处理原发感染病灶、及时应用有效抗生素
  • 治疗DIC，改善微循环：诊断明确的DIC患者首选肝素抗凝；抗血小板聚集如阿司匹林、低分子右旋糖酐；晚期可应用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基乙酸
  • 应用皮质激素和其他药物：常用于感染性休克、严重休克患者；主张大剂量、短疗程静脉滴注（地塞米松）
• 休克的护理措施
  • 迅速补充血容量，维持体液平衡
    • 迅速建立静脉通路，大量快速补液
    • 观察P、BP、CVP、精神、意识、皮肤温度等
    • 监测尿量，尿量＞30ml/h示休克好转
    • 根据血压和CVP数据综合考虑补液量及速度
    • 准确记录出入量，为补液治疗提供依据
  • 改善组织灌流
    • 立即采取休克卧位
    • 必要时应用抗休克裤
    • 血管活性药物应用及护理
      • 根据血压调整升压药的滴速和浓度
      • 严防升压药外渗造成局部组织缺血坏死
      • 用强心药者严密观察心率、心律及副作用
  • 观察和防治感染
    • 严格无菌操作技术
    • 及时清除分泌物，避免误吸，必要时雾化吸入
    • 加强导尿管、引流管的护理
    • 及时更换创面/伤口敷料，保持清洁干燥
    • 早期应用广谱抗生素控制感染
  • 预防皮肤受损和意外受伤
    • 预防压疮：休克病人皮肤微循环不良，应做好皮肤护理，预防压疮发生
    • 预防受伤：烦躁不安者应加床栏或使用约束带，以防坠床；输液肢体妥善固定，预防输液针头及引流管脱出。