导图社区 外科休克病人的护理
一张思维导图带你了解外科休克病人的护理,包含休克的概念及分类、休克的病理生理、休克的临床表现、辅助检查、治疗原则等。
编辑于2021-09-24 19:42:11外科休克病人的护理
休克的概念及分类
概念:时机体在强烈的致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的病理性综合征,是严重的全身性应激反应。
有效循环血量下降 组织灌注不足
细胞代谢障碍 器官功能受损
分类
低血容量休克
失血性休克
创伤性休克
感染性休克
外科最常见
心源性休克
过敏性休克
神经源性休克
休克的病理生理
微循环变化
微循环收缩期:有效循环血量下降→BP下降→交感-肾上腺系统兴奋→儿茶酚胺、血管紧张素↑。毛细血管前括约肌强烈收缩,直捷通路开放,动静脉短路开放,回心血量增加,微循环“少灌少流“。 ”自身输血“、”自身输液“、内血液重分布、血压下降不明显、组织缺血缺氧
因前括约肌收缩”少灌少流“,微循环内组织细胞缺血缺氧;有利于组织液回吸收入血管、回心血量增加,称休克代偿期;此时去除病因,积极复苏,休克较容易得到纠正。
微循环扩张期:休克继续发展,无氧代谢↑,酸性代谢产物↑;毛细血管前括约肌扩张、后括约肌相对收缩状态;毛细血管血液瘀滞,通透性增加;血浆外渗;休克抑制期。 ”自身输血“停止,血液大量淤积;”自身输液“停止,组织液生成增多,血液浓缩;微循环”多灌多流“;血压进行性下降
微循环衰竭期:休克继续发展,毛细血管内血液淤积、血液浓缩;微血栓,大量凝血因子被消耗,出血倾向;弥散性血管内凝血DIC;器官功能受损;失代偿期
器官功能急性衰竭;休克转入不可逆
代谢改变
重要器官继发损害
休克的临床表现
轻度
神志:清楚,表情痛苦,精神紧张
外周循环:口渴;皮肤黏膜:开始苍白;体表温度:正常
生命体征:脉搏:100/分以下,尚有力
尿量:正常
估计失血量:<20%(<800ml)
概要
中度
神志:清楚,表情淡漠
外周循环:很口渴;皮肤黏膜:苍白;体表温度:发冷;体表血管:表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓
生命体征:脉搏:100~120次/分;血压:收缩压90-70mmHg,脉压小
尿量:尿少
估计失血量:20-40%(800-1600ml)
重度
神志:模糊,甚至昏迷
外周循环:非常口渴但无主诉;皮肤黏膜:显著苍白,肢端青紫;体表温度:厥冷(肢端更明显);体表血管:毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷
生命体征:脉搏:速而细弱或摸不清;血压:收缩压<70mmHg或测不到
尿量:尿少或无尿
估计失血量:>40%(>1600ml)
休克抑制期
辅助检查
实验室检查
血常规
动脉血气分析:监测肺功能和酸碱平衡状态
血生化:电解质、血糖、肝功能、肾功能等
凝血功能:出凝血时间、血小板、纤维蛋白原
血流动力学监测
中心静脉压(CVP)可反映血容量和右心功能。
正常值:5~12cmH2O
临床意义:<5cmH2O 提示血容量不足 >15cmH2O 提示心功能不全 >20cmH2O 提示存在充血性心力衰竭
治疗原则(8大原则)
紧急抢救
止血
保持呼吸道通畅:清除分泌物、吸氧、气管切开
快速建立静脉通道、镇痛、保暖等对症处理
取休克体位,必要时用抗休克裤以增加回心血量
补充血容量
补液原则:及时、迅速、足量
补液量:在连续监测血压、CVP、尿量基础上结合皮肤温度、脉搏等综合判断补液量
补液种类:晶体液:N-S、5%糖盐水、复方氯化钠;胶体液:右旋糖酐、代血浆、全血/成分血;高渗液:7.5%氯化钠、12%右旋糖酐
先晶后胶、先盐后糖、先浓后淡、先快后慢
积极处理原发病:消除引起休克的原因与恢复循环血量同等重要,必要时在积极抗休克的同时进行紧急手术治疗
纠正酸碱平衡失调:对严重酸中毒者应依据血气监测适量应用碱性药物5%NaHCO3静滴。注意:宁酸勿碱!
应用血管活性药物
血管收缩剂:去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺
血管扩张剂:酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱
强心剂:多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰
控制感染:处理原发感染病灶、及时应用有效抗生素
治疗DIC,改善微循环:诊断明确的DIC患者首选肝素抗凝;抗血小板聚集如阿司匹林、低分子右旋糖酐;晚期可应用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基乙酸
应用皮质激素和其他药物:常用于感染性休克、严重休克患者;主张大剂量、短疗程静脉滴注(地塞米松)
休克的护理措施
迅速补充血容量,维持体液平衡
迅速建立静脉通路,大量快速补液
观察P、BP、CVP、精神、意识、皮肤温度等
监测尿量,尿量>30ml/h示休克好转
根据血压和CVP数据综合考虑补液量及速度
准确记录出入量,为补液治疗提供依据
改善组织灌流
立即采取休克卧位
必要时应用抗休克裤
血管活性药物应用及护理
根据血压调整升压药的滴速和浓度
严防升压药外渗造成局部组织缺血坏死
用强心药者严密观察心率、心律及副作用
观察和防治感染
严格无菌操作技术
及时清除分泌物,避免误吸,必要时雾化吸入
加强导尿管、引流管的护理
及时更换创面/伤口敷料,保持清洁干燥
早期应用广谱抗生素控制感染
预防皮肤受损和意外受伤
预防压疮:休克病人皮肤微循环不良,应做好皮肤护理,预防压疮发生
预防受伤:烦躁不安者应加床栏或使用约束带,以防坠床;输液肢体妥善固定,预防输液针头及引流管脱出。