第一单元症状学

诊断学基础：症状学，从咳嗽和咳痰、咳血、呼吸困难、恶心与呕吐、呕血和黑便等方面进行了概述和分析，需要可收藏。

第一单元、症状学

• 发热
  • 病因和发病机制
    • 发热发病学基本环节示意图
      • • PS：EP内源性致热源
  • 发热的临床分度
    • ■低热　　　　37.3～38℃ ■中等度热　　38.1～39℃ ■高热　　　　39.1～41℃ ■超高热　　　41℃以上
  • 热型及临床意义
    • 稽留热
      • ■39～40℃。 ■24小时波动范围不超过1℃。 ■常见于肺炎链球菌肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
    • 驰张热（败/湿/结/脓）“张飞拜师结盟”
      • ■＞39℃。 ■波动范围＞2℃。 ■常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
    • 间歇热“歇着了，约着钓鱼”
      • ■体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。 ■见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
    • 回归热
      • 体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。 见于回归热、霍奇金病等 　　——回家挥霍
    • 波状热
      • ■体温渐升至39℃或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 ■常见于布鲁菌病。
    • 不规则热
      • ■发热的体温曲线无一定规律。 ■常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。
    • 总结
      • 稽留热VS弛张热
        • 共同点：
          • ＞39℃；长期高热（VS后三个）
        • 不同点：
          • 稽1，驰2：“吃2顿记1次帐”
          • 体温曲线 常见疾病 稽留热 ＞39℃，波动：1℃ 肺炎链球菌性肺炎、伤寒高热期。 弛张热 ＞39℃，波动：2℃ （败/湿/结/脓）拜师结盟
      • 后三个：高热、正常反复出现
        • 间歇热VS回归热
          • 同
            • 骤升骤降；高热期（h）与无热期（d）交替
          • 异
            • 间歇热：持续一天
              • 疟疾、急性肾盂肾炎（钓鱼）
            • 回归热：持续数天
              • 回归热、霍奇金淋巴瘤
        • 波状热
          • 渐高渐降
            • 布氏杆菌病
        • 不规则热
          • 无规律
            • 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎
• 疼痛
  • 头痛
    • • 1.病史
      • 2.头痛的特点
        • （1）头痛的病因及诱因
          • >>眼疲劳引起的头痛： >>紧张性头痛：紧张、劳累 >>女性偏头痛：月经期 >>高血压头痛： >>感染或中毒引发的头痛：
        • （2）头痛的部位
          • ◆额部：半球病变，向颞部放射； ◆枕部：小脑病变 ◆眼的周围或眼上部：青光眼
        • （3）头痛的性质
          • 三叉神经痛：发作性电击样疼痛；“突然被马蜂蜇” 舌咽神经痛：发作性疼痛并向耳及枕部放射； 血管性头痛：搏动样头痛“跳疼”
        • （4）头痛的时间
          • 鼻窦炎：上午重下午轻 紧张性头痛：下午或傍晚出现 占位性头痛：早上起床明显 丛集性性头痛：夜间发生 药物引起头痛：用药后15-30分钟
      • 3.伴随症状
        • （1）伴发热 （2）伴呕吐 （3）伴意识障碍 （4）眩晕 （5）伴脑膜刺激征
  • 胸痛
    • • • 一个脏器传给多个脊神经；一个脊神经接受多个脏器，不是一一对应，所以有牵涉痛，疼痛部位不确切
        • 疼痛部位 内脏疼痛 躯体疼痛 牵涉痛
          • 疼痛定位 不确切 准确 明确
            • 疼痛感觉 模糊（患者说不清那疼）；伴随症状其他自主神经兴奋症状 剧烈而持续；加重因素：咳嗽、体位变化（例如：带状疱疹） 剧烈
    • 胸痛的病因：
      • 1.胸壁疾病：疼痛部位明确（躯体），局部有压痛。带状疱疹、肋间神经炎等。
      • 2.心血管系统疾病：心绞痛、急性心梗、急性心包炎等。
      • 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺癌等。
      • 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。
      • 5.其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿
    • 胸痛的临床表现
      • 1.发病年龄：
        • 青壮年：胸膜炎、自发性气胸、心肌病等；
        • ★★40岁以上者：心绞痛、心肌梗死、肺癌等。
      • 2.胸痛部位：
        • 带状疱疹：肋间神经分布，不超过体表正中线。
        • 心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，牵涉左肩背、左臂内侧达无名指及小指。
        • 注意：食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后
      • 3.胸痛的性质
        • 类型 骨痛 食管炎 心绞痛 心肌梗死
          • 性质 刺痛 灼痛或灼热感 压榨样痛，可伴有窒息感 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
      • 4.胸痛持续时间
        • （1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛：阵发性；
        • （2）心绞痛：发作时间短暂；
        • （3）心肌梗死：疼痛持续时间长且不易缓解。
      • 5.胸痛的诱因与缓解因素
        • （1）心绞痛：
          • 诱因：劳累、精神紧张， 缓解因素：硝酸甘油含服，心肌梗死无效。
        • （2）心脏神经症：体力活动后反而减轻。
        • （3）反流性食管炎：服用抗酸剂减轻或消失。
    • 胸痛常见病因小结
      • 特点 部位 性质 持续时间 影响因素
        • 带状疱疹 沿神经走向，不越过正中线 刀割样痛或灼痛 持续数周 压迫局部或胸廓活动时加剧
          • 干性胸膜炎 患侧腋中线肺底部 尖锐刺痛 粘连性胸膜炎为长期钝痛 咳嗽，呼吸时加剧
            • 心绞痛，心肌梗死 胸骨后或心前区，向左肩，左臂内侧放射 压榨样伴窒息感，心肌梗死时更剧烈 心绞痛短暂（<15分钟）心肌梗死时长 心绞痛诱因明显，含硝酸甘油可迅速缓解；心肌梗死诱因不明显，硝酸甘油不缓解
              • 食管反流症 胸骨后 反酸，烧　灼痛 　 吞咽食物时出现或加重
  • 腹痛
    • • 注意：胸腔因素：肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心包炎、心肌梗死等。
    • • 腹痛部位
        • 疼痛部位 中上腹部 右上腹部 右下腹部 左下腹部或下腹部 脐部或脐周 全腹痛
          • 常见疾病 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 肝脓肿、胆石症、胆囊炎 急性阑尾炎 降结肠、乙状结肠病变 小肠疾病 空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎
• 咳嗽与咯痰
  • 咳嗽
    • 咳嗽病因
      • 1.呼吸道疾病：
        • 感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB；肿瘤；哮喘；其他：异物吸入
      • 2.胸膜疾病：胸膜炎、气胸
      • 3.心血管疾病：肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰；肺瘀血
      • 4.中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤
    • 咳嗽的性质
      • 干性咳嗽：咳嗽无痰量少：急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎初期
      • 湿性咳嗽：伴痰液；肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩症
    • 咳嗽的时间与节律
      • 1.突然发生：刺激性气体、异物等。 2.阵发性：百日咳、支气管肺癌、哮喘。 3.长期慢性：慢性支气管炎、支气管扩张等。 4.清晨：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等。与体位的关系：支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧。 5.夜间：左心衰、肺结核。
    • 咳嗽的音色
      • 1.嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹。 2.犬吠样咳嗽：多见于急性喉炎或气道异物。 3.带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。
  • 咯痰
    • 痰的性状
      • 恶臭痰：厌氧菌感染 黄绿色痰：铜绿假单胞菌感染 粉红色泡沫痰：急性肺水肿 大量脓痰：支气管扩张症与肺脓肿
• 咯血
  • 病因
    • 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等。
    • 肺部疾病：肺结核
    • 心血管疾病：二尖瓣狭窄
    • 血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热
  • 咯血的量及其性状
    • 大量咯血（每日超过500ml）：常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；
    • 中等量（每日100～500ml）：可见于二尖瓣狭窄
    • 小量咯血（每日在100ml内）
    • 咯粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
  • 咯血与呕血的鉴别
• 呼吸困难
  • 本质是缺氧
  • 病因
    • 主要为胸肺部病变和心血管系统疾病
    • 病因分类
      • 1.肺源性呼吸困难
        • 1.呼吸道疾病；2.肺部病变；3.胸膜、胸壁疾病
      • 2.心源性呼吸困难
        • 各种原因所致的急慢性左心衰竭、心包填塞等。
      • 3.中毒性呼吸困难
        • 一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、使用镇静剂或麻醉剂过量、糖尿病酮症酸中毒以及尿毒症
      • 4.神经精神性呼吸困难
        • （1）中枢神经系统疾病：脑的炎症、外伤、血管、肿瘤 （2）周围神经疾病：脊髓灰质炎累及颈部脊髓、急性感染性多发性神经炎。 （3）精神疾患：癔症。 （4）肌肉病变：重症肌无力、药物
      • 5.中枢性呼吸困难
  • 临床表现
    • 肺源性呼吸困难临床分类
      • 类型 吸气性 呼气性 呼气性
        • 时相 吸气长，呼气短呼气长，吸气短都长
          • 部位 大气道 细小气道 大+细小
            • 病因 喉头水肿，异物 哮喘，COPD 重症结合，呼衰
              • 临床特点 三凹征 （锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙） 干湿啰音 三凹征+干湿啰音
    • 心源性呼吸困难
      • 左心衰（左心室）竭呼吸困难特点
        • 主要机制是肺淤血和肺泡弹性降低。
        • 1.劳力性呼吸困难：肺水肿
        • 2.夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰。
          • PS：夜间回心血量增加，心脏负荷增减，心率慢，缺血缺氧越来越严重，做起来好转
        • 3.端坐呼吸：平卧时加重，端坐位时减轻
      • 酸中毒性深大呼吸（Kussmaul呼吸）
        • 1.机制：血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢。
        • 2.特点：呼吸深长而规则，常伴鼾声。
        • 3.常见疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒
    • 中枢性呼吸困难：脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。
    • 精神或心理性呼吸困难
      • 特点：呼吸非常频速和表浅，经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失。
• 恶心与呕吐
  • 常见病因
    • 1.反射性呕吐：
      • （1）消化系统疾病：①胃源性呕吐；②肠源性呕吐；③肝、胆、胰腺疾病；④腹膜疾病；
      • （2）其他系统疾病：肾输尿管结石，急性肾盂肾炎，急性盆腔炎等。
    • 2.中枢性呕吐
      • （1）CNS疾病：脑血管疾病：脑出血 颅内感染：脑炎。
      • （2）全身性疾病：感染；内分泌与代谢紊乱；糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等；其他：休克、中暑等。
      • （3）药物反应与中毒：洋地黄、吗啡等药物；有机磷农药中毒等。
      • （4）精神因素：胃神经症、癔症等。
    • 3.前庭障碍性呕吐
      • 常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。
  • 问诊要点
    • 1.与进食关系
      • 进食数小时集体发病－－－食物中毒。 餐后立即呕吐－－－精神性。 进食6小时以上－－－幽门梗阻。（梗阻越久，酸越多，酸臭）
    • 2.时间
      • 晚上夜间－－－幽门梗阻 晨起－－－功能性消化不良、妊娠反应。
    • 3.呕吐的特点：
      • 胃源性呕吐：恶心先兆，呕吐后感轻松。
      • 颅内高压：喷射状呕吐，无恶心先兆，吐后不感轻松，伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿。
      • 精神性呕吐：无恶心，呕吐不费力，全身状态较好。
    • 4.呕吐物性质
      • 呕吐物含胆汁者：十二指肠或空肠梗阻。 有腐败或发酵的臭味：幽门梗阻。 粪臭味呕吐物：小肠梗阻。 呕吐物呈咖啡色：上消化道出血。
    • 伴随症状
      • 伴发热、腹泻、腹痛、眩晕及眼球震颤－－－前庭功能疾病、伴黄疸、伴发热、伴贫血、水肿、蛋白尿
  • 小结
• 呕血和黑便
  • 上消化道（Treitz韧带以上）：出血量大、速度快，红色大便。
  • 下消化道出血：暗红或鲜红的便血：位置高（如高位小肠出血），停留时间长，黑便。
  • 病因
    • 1.食管疾病：食管与胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。
    • 2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病、胃炎、胃癌，胃泌素瘤（Zollinger-El-lison 综合征）、横径动脉综合征（Dieulafoy病）。
    • 3.肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门脉高压所致的食管与胃底静脉曲张。
    • 4.全身性疾病：肾综合征出血热、尿毒症，血液病等。
    • 上消化道大出血前四位的病因是：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌
  • 出血量的估计
    • 1.大便潜血实验阳性：5ml以上 2.柏油样大便：60ml 3.呕血：300ml 4.＞400ml，可出现全身症状； 5.短时间＞800ml～1000ml，可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。
  • 问诊要点
    • • 伴随症状
        • 1.慢性、周期性、节律性上腹痛：消化性溃疡。 2.蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大：肝硬化门静脉高压。 3.皮肤黏膜出血：血液病及急性传染病。 4.右上腹痛、黄疸、寒战高热：急性梗阻性化脓性胆管炎。
• 黄　疸
  • 血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。
    • 显性黄疸：巩膜、皮肤、黏膜黄染＞34.2μmol/L 隐性黄疸：17.1～34.2μmol/L
    • 血清正常胆红素
      • 总胆红素（TB）3.4～17.1μmol/L
      • 非结合胆红素（UCB）1.7～10.2μmol/L
        • 分子大脂溶性肾小球不能滤过，不从尿液排出
      • 结合胆红素（CB）0～6.8μmol/L
        • 分子小水溶性肾小球可以滤过，可从尿液排出
  • 黄疸分类
    • 病因学分类
      • 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）
        • 项目 皮肤黏膜颜色 粪色 伴皮肤瘙痒 伴随的临床特征 实验室检查
          • 溶血性 浅柠檬色 加深 无 贫血、黄疸、脾肿大 贫血，网织红细胞增多
            • 肝细胞性 浅黄至深黄色 — 可伴有 乏力、食欲下降、恶心呕吐甚至出血等肝功能受损的症状及肝脏肿大等体征 转氨酶升高等肝功能受损
              • 胆汁淤积性 暗黄色或黄绿色 变浅或白陶土色 有 心动过缓 血清碱性磷酸酶增高
  • • PS：尿胆原是肠道系统中形成的，若堵住，则无法形成，尿、便还原本色，陶土样；且结合胆红素经肾脏出
    • 结合胆红素经过胆道系统到达肠道，不会经肾脏，即尿中没有结合胆红素，正常人尿胆红素（-）
    • 肝细胞受损：一方面，非结合胆红素转化受损升高；另一方面胆道系统受影响，尿胆原形成减少，则尿胆红素（结合胆红素）（+）
  • 黄疸实验室检查鉴别表
• 水 肿
  • • • 毛细血管压力 血浆胶体渗透压（蛋白质形成，高了将水回吸到血管，低了渗出到组织间隙） 组织静水压 毛细淋巴管
  • 全身性水肿
    • 心源性水肿
      • 病因：右心衰，慢性缩窄性心包炎
      • 下垂型水肿（右心衰，上下腔静脉回流受阻，下腔静脉更易造成水肿，且为双下肢）
        • 下腔静脉瘀血：胃肠道、肝脏肿大、双下肢水肿
        • 上腔静脉瘀血：头痛、头晕；颈静脉怒张（体征）
      • 严重：胸水、腹水
    • 肾源性水肿
      • 病因：各种肾炎及肾病综合征（蛋白尿，胶体渗透压下降，血浆渗出水增多）
      • 特点：早期晨起时眼睑或颜面水肿
      • 严重：胸水、腹水等；伴有血尿、少尿、蛋白尿、管型尿、高血压、贫血等表现
    • 肝源性水肿
      • 病因：肝硬化、重症肝炎
        • 合成蛋白质减少，胶体渗透压降低（VS肾源性：丢失过多）；
        • 门脉高压：毛细血管压力增高
      • 主要表现：腹水
      • 严重：胸水、腹水等；伴有肝功能受损及门静脉高压等表现；肝掌、蜘蛛痣
    • 营养不良性水肿
      • 见于低蛋白血症和维生素B1缺乏；有贫血、乏力、消瘦等营养不良的表现
    • 内分泌源性水肿
      • 见于甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症。（粘液性水肿），特点是非凹陷性
  • 局部性水肿
    • 见于各种组织炎症、静脉回流受阻淋巴回流受阻、血管神经性水肿等。
    • 局部性水肿 局部组织炎症 静脉回流受阻 淋巴液回流 受阻
      • 常见病因 丹 毒 静脉回流受阻 丝虫病
        • 特点及伴随症状 伴红、热、痛 伴有静脉曲张 象皮肿，以下肢常见
  • 问诊要点
• 抽搐
  • 抽搐是指一块或一组肌肉快速、重复性、不自主的阵挛性或强直性收缩。抽搐发作时一般是 全身性的，伴有或不伴有意识丧失。
  • 病因
    • 1.颅脑疾病
      • （1）感染性：脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。
      • （2）非感染性：脑外伤、脑肿瘤、脑血管性疾病、癫痫等。
    • 2.全身性疾病
      • （1）感染性：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿高热惊厥等。
      • （2）非感染性：缺氧、中毒、物理损伤、代谢性疾病、心血管疾病、癔症性抽搐等。
  • 抽搐的问诊要点
    • 1.发作情况　有无诱因及先兆、意识丧失及大小便失禁、发作时肢体抽动次序及分布。
    • 2.病史及发病年龄　有无产伤史、产后窒息史、癫痫史、颅脑疾病史、长期服药史以及心、肺、肝、肾及内分泌疾病史等。
    • 3.伴随症状
      • 伴高热、伴高血压、脑膜刺激征、伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁、意识丧失、肢体偏瘫
• 意识障碍
  • 病因
    • 1.颅脑疾病
      • （1）感染性：各种脑炎、脑脓肿、脑寄生虫感染。
      • （2）非感染性：占位性病变、脑血管疾病、颅脑外伤、癫痫等。
    • 2.全身性疾病
      • （1）感染性：全身感染性疾病、如中毒型细菌性痢疾、伤寒等。
      • （2）非感染性：心血管疾病、内分泌疾病、代谢性脑病、电解质及酸碱平衡紊乱、外源性中毒、物理性损伤
  • 意识障碍程度
    • 嗜睡
      • 最轻的意识障碍；可唤醒，能配合检查；刺激去除后很快入睡；意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
    • 意识模糊
      • 意识水平轻度下降；保持简单的精神活动；定向力发生障碍
    • 谵妄
      • 一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。
      • 谵妄状态：表现为意识模糊，定向力障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵 语。谵妄常见于急性感染的高热期，也可见于某 些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑 病）等。
    • 昏睡
      • 较深的睡眠状态，处于熟睡状态；在强烈刺激下可唤醒；不能回答问题或答非所问
    • 昏迷
      • 意识状态中断或丧失
      • 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
  • 意识障碍的伴随症状
    • 伴发热　 伴呼吸缓慢　见于吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等。 伴呼吸深大　见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。 伴瞳孔散大　见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等。 伴瞳孔缩小　见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒。 伴高血压　 伴脑膜刺激征　见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血 伴心动过缓
  • 小结