人卫第九版病理生理学弥散性血管内凝血章节知识点整理

学习病理生理学必看！病理生理学人卫第九版弥散性血管内凝血章节知识点整理，从病因、严重感染引起DIC的机制、发病机制、影响DIC发生发展的因素等分析入手，详细分析DIC的分期与分型，总结临床表现的病理生理基础，并总结相关防治要点。

病理生理学（DIC）

• 病因：感染性、肿瘤性、妇产科疾病，创伤及手术
• 严重感染引起DIC的机制
  • 内毒素及严重感染时产生的肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1等细胞因子作用于血管内皮细胞，使其表面由抗凝状态变为促凝状态（组织因子表达增加，肝素表达减少）
  • 内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原，使血小板黏附、活化、聚集，同时释放ADP、血栓素A2等，进一步促进血小板的活化、聚集，从而促进微血栓的形成
  • 严重感染时释放的细胞因子可激活白细胞释放蛋白酶和活性氧等炎症介质，损伤血管内皮细胞，使其抗凝功能降低
  • 细胞因子可使血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，PAI-1增多，使生成的血栓溶解障碍
• 发病机制
  • 组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程
  • 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调：组织因子释放；胶原暴露；抗凝作用降低；纤溶活性降低；抑制血小板功能降低
  • 血细胞大量破坏，血小板被激活：红细胞的大量破坏，白细胞的破坏或激活，血小板的激活
  • 促凝物质进入血液：急性坏死性胰腺炎，大量胰蛋白酶入血，激活凝血酶原，促进凝血酶生成；蛇毒等
• 影响DIC发生发展的因素
  • 单核-吞噬细胞系统功能受损
    • 具吞噬清除血液中促凝物质的作用，当吞噬功能严重障碍或由于吞噬了大量的坏死组织、细菌等使其功能“封闭”可促进DIC发生
  • 肝功能严重障碍
    • 合成抗凝物质，灭活凝血因子9a/10a/11a
  • 血液高凝状态
    • 妊娠期间血小板及凝血因子增多，胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（PAI）增多，血液渐趋高凝状态，以妊娠末期最明显
    • 酸中毒一方面损伤血管内皮细胞，另一方面使凝血因子的酶活性增高，肝素的抗凝活性减弱，并促进血小板聚集
  • 微循环障碍
    • 休克等原因致微循环严重障碍，巨大血管瘤血液涡流、酸中毒、低血容量时肝肾灌流量减少
• 分期
  • 高凝期
    • 凝血系统激活，微循环中形成大量微血栓
      • 应用低分子肝素等抗凝
  • 消耗性低凝期
    • 凝血因子和血小板被大量消耗，患者可有明显出血症状
      • 输入血小板以及新鲜冰冻血浆和冷沉淀等补充凝血因子
  • 继发性纤溶亢进期
    • 纤溶酶大量产生，纤溶亢进和纤维蛋白（原）降解产物FDP形成，出血十分明显
      • 输入血小板以及新鲜冰冻血浆和冷沉淀等补充凝血因子
• 分型
  • 按发生速度
    • 急进型
      • 临床表现明显，常以出血和休克为主
      • 严重感染（特别是革兰阴性菌引起的败血症性休克）、异型输血、严重创伤、急性移植排斥反应
    • 亚急性型
      • 恶性肿瘤转移、宫内死胎
    • 慢性型
      • 恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血
  • 按代偿情况
    • 失代偿型
      • 实验室检查可见血小板和纤维蛋白原明显减少，患者常有明显的出血和休克等，见于急进型DIC
    • 代偿型
      • 常见于轻度DIC，可转为失代偿型
    • 过度代偿型
      • 常见于慢性DIC或恢复期DIC，可转为失代偿型
• 临床表现的病理生理基础
  • 出血
    • 凝血物质被消耗而减少
    • 纤溶系统激活
    • 纤维蛋白（原）降解产物形成
      • FDP片段具明显的抗凝作用；各种FDP片段检查在DIC诊断中具有重要意义，临床常用D-二聚体检查，原发性纤溶亢进不增高（纤维蛋白原未经凝血酶作用）；继发性纤溶亢进时血液中才会出现。
      • 鱼精蛋白副凝血实验：鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。但不具有诊断特异性。
  • 器官功能障碍
    • 大量微血栓引起微循环障碍，导致缺血性器官功能障碍 肺、心、脑、肾、肝、肾上腺、消化道
  • 休克
    • 与DIC互为因果，形成恶性循环
  • 贫血
    • 微血管病性溶血性贫血 患者外周血涂片出现裂体细胞/红细胞碎片
• 防治
  • 防治原发病
  • 改善微循环
  • 建立新的凝血、抗凝和纤溶间的平衡
• DIC导致休克机制
  • 广泛出血使血容量减少
  • 大量微血栓形成，阻塞微血管，使回心血量明显减少
  • 凝血因子12的激活可激活激肽系统、补体系统和纤溶系统，产生血管活性物质如激肽、组胺，使血管平滑肌舒张，管壁通透性增加，外周阻力降低，回心血量减少；FDP的某些成分可增强组胺、激肽的作用
  • 心肌损伤使心输出量减少