人卫第九版病理生理学（肝功能不全）章节知识点整理

人卫第九版病理生理学（肝功能不全）章节知识点最全整理！包括肝功能不全时机体的功能、代谢变化、肝性脑病(HE)、氦中毒学说、GABA学说、假性神经递质学说、氨基酸失衡学说、肝性脑病的诱因及防治。

病理生理学（肝功能不全）

• 急性肝功能不全起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，具有明显出血倾向，常伴肾衰竭；慢性肝功能不全病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。临床上常因上消化道出血、感染、碱中毒、服用镇静剂等诱因的作用使病情突然恶化，进而发生昏迷。
• 肝功能不全时机体的功能、代谢变化
  • 代谢障碍：糖代谢障碍（细胞大量死亡使肝糖原储备减少；灭活胰岛素功能降低，血中胰岛素含量增加，出现低血糖；葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转化为葡萄糖过程障碍）、脂代谢障碍（胆固醇酯化障碍、转运能力降低，以及胆固醇转化为胆汁酸的能力下降，导致血浆胆固醇升高）、蛋白质代谢障碍（血浆氨基酸比例失衡，低白蛋白血症，多种运载蛋白合成障碍）
  • 水、电解质紊乱
    • 肝性腹水
      • 门脉高压：压迫/肝动脉-门静脉肝内异常吻合支形成，肝动脉血流入门静脉
      • 血浆胶体渗透压降低：白蛋白合成减少
      • 淋巴回流不足：淋巴管受压
      • 钠水潴留：门脉高压-肾血流量减少-钠水潴留-加重水肿
    • 电解质紊乱
      • 低钾血症：肝硬化晚期，肝脏灭活功能不足，醛固酮过多使肾排钾增加
      • 低钠血症：有效循环血量减少引起ADH分泌增加，同时肝脏灭活ADH不足，肾小管水重吸收增多，可造成稀释性低钠血症
  • 胆汁分泌和排泄障碍：高胆红素血症或黄疸
  • 凝血功能障碍：肝脏合成大部分凝血因子和重要的抗凝物质
  • 生物转化功能障碍
    • 解毒功能障碍
    • 药物代谢障碍
    • 激素灭活功能障碍：醛固酮、抗利尿激素灭活减少导致钠水潴留；雌激素灭活不足可致月经失调
  • 免疫功能障碍：内毒素入血增加以及清除减少（肝硬化侧支循环的建立使来自肠道的内毒素绕过肝脏直接进入体循环，免于被库否细胞清除）
• 肝性脑病（HE）
  • 分期：前驱期（轻微扑翼样震颤）、昏迷前期（明显扑翼样震颤）、昏睡期（可昏睡但能唤醒）、昏迷期（昏迷且不能唤醒，对疼痛刺激无反应）
  • 发病机制
• 氨中毒学说
  • 血氨增高的原因
    • 清除不足：肝脏疾病所致的鸟氨酸循环障碍
    • 产生增多：血氨主要来自于肠道（肠内蛋白质经消化过程产生氨基酸在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶作用下产氨，经尿素的肠-肝循环弥散入肠道的尿素在细菌释放的尿素酶的作用下也可产氨——最主要途径）
    • 未经消化吸收的蛋白质成分在肠道内潴留； 肠道细菌活跃； 肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排除减少，弥散入肠道尿素增加； 上消化道出血； 呼碱或应用碳酸酐酶抑制剂，肾小管腔中氢离子减少，NH4+生成减少，NH3弥散入血增加；肝性脑病患者昏迷前出现明显的躁动不安、震颤等肌肉活动增强表现，肌肉腺苷酸分解代谢增强，产氨增多。肠内pH可影响肠道氨的吸收，口服乳果糖可降低肠内pH，减少氨的吸收。
  • 氨对脑的毒性作用
    • 使脑内神经递质发生改变
      • 脑内氨水平增高可抑制糖代谢过程中α-酮戊二酸脱氢酶（αKGDH）和丙酮酸脱氢酶（PD）活性
      • 谷氨酸属于脑内兴奋性神经递质
        • 昏迷前期以前，氨明显抑制αKGDH活性但对PD影响相对较小，造成α-酮戊二酸在体内蓄积，经转氨基作用生成谷氨酸，患者表现为兴奋性增强
        • 随肝病进展，脑内氨进一步升高，在星形胶质细胞合成的谷氨酰胺酶作用下，氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，以解除氨毒性-谷氨酰胺累积增多，起近似于抑制性神经递质作用
        • 晚期，脑内氨水平极度增高，PD及αKGDH活性均受抑制，谷氨酸生成减少，神经传递障碍
      • 介导抑制性神经元活动增强（如γ-氨基丁酸，甘氨酸）
      • 乙酰胆碱属中枢兴奋递质，晚期氨抑制PD活性，使乙酰胆碱生成减少，兴奋性神经活动减弱
    • 干扰脑细胞能量代谢
      • 抑制αKGDH和PD活性，使ATP生成减少
      • α-酮戊二酸经转氨基生成谷氨酸过程消耗了大量NADH，ATP生成减少
      • 大量氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺时，消耗了大量ATP
    • 对神经细胞膜影响
      • 干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影响胞内外Na+-K+分布。胞膜对铵离子的选择性通透强于钾离子，铵离子可与钾离子竞争入胞，结果胞外钾离子浓度增高
• GABA学说
  • GABA属于抑制性神经递质
  • GABA和苯二氮艹卓类物质作为GABA-A受体的激活剂可以活化GABA-A受体
  • 血氨增高可增强GABA能神经活动，氨促使GABA-A受体复合物与其配体即GABA内源性苯二氮艹卓类物质结合能力增强
• 假性神经递质学说
  • 芳香族氨基酸（苯丙氨酸，酪氨酸）-肠道细菌-苯乙胺和酪胺-肝功能严重障碍时入脑增加-脑干网状结构的神经细胞中-β-羟化酶作用生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺
  • 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，但生理效应极弱，脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷
  • 左旋多巴可进入脑内，在脑内形成多巴胺和去甲肾上腺素，使正常神经递质增多，并与假性神经递质竞争，使神经传导功能恢复，有助于维持觉醒
• 氨基酸失衡学说
  • 血中芳香族氨基酸增多，而支链氨基酸减少
  • 血浆氨基酸失衡的原因：肝功能严重障碍-胰岛素和胰高血糖素灭活不足-两者浓度升高，胰高血糖素浓度升高更明显-蛋白质分解代谢增强，大量氨基酸入血
    • 肝功能严重障碍，芳香族氨基酸降解能力降低，转变为糖的能力也降低，血中芳香族氨基酸含量增高
    • 支链氨基酸在骨骼肌中进行代谢，胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用氨基酸；血氨升高机体解氨毒时，大量支链氨基酸提供氨基而转化为相应酮酸，造成氨基酸水平降低
  • 芳香族氨基酸与肝性昏迷
    • 芳香族氨基酸与支链氨基酸借同一转运体通过血脑屏障并被脑组织摄取-苯丙氨酸、酪氨酸入脑增多-高水平苯丙氨酸抑制酪氨酸羟化酶活性，正常神经递质生成减少，假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺产生增多
• 肝性脑病的诱因
  • 氮的负荷增加：上消化道出血、过量蛋白饮食
  • 血脑屏障通透性增强：细胞因子水平增高、能量代谢障碍、饮酒等
  • 脑敏感性增高：使用止痛、镇静、麻醉及氯化铵等药物时易诱发肝性脑病
    • 该类药物作用于苯二氮艹卓类（BZ）受体
• 防治
  • 防止诱因：减少氮负荷，防止上消化道大出血，防止便秘以减少有毒物质吸收，注意预防因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病，慎用药物
  • 降低血氨：口服乳果糖等使肠道pH降低，减少肠道产氨和有利于氨的排出；注意纠正碱中毒；应用门冬氨酸鸟氨酸制剂降低血氨；口服新霉素抑制肠道细菌产氨
  • 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸失衡；给予左旋多巴，促进患者清醒
  • 肝移植
• 肝肾综合征（HRS）
  • 多数表现为功能性肾衰竭，如果持续时间较长或由于并发消化道出血引起休克等原因可因缺血缺氧等原因引起急性肾小管坏死，产生器质性肾衰竭
  • 发病机制：门脉高压导致血液回流受阻，动脉压和有效循环血量减少。发病初期处于高动力循环状态，即周围血管阻力降低、心率加快、心输出量增加，后期高动力循环状态不足以纠正有效循环血量降低，因而RAAS、交感神经系统、ADH激活，维持外周血管阻力并促进水盐重吸收。RAAS激活后，内脏动脉血管因局部扩血管物质存在不发生收缩，但肾动脉明显收缩，肾血流和肾小球滤过率明显下降，出现少尿、无尿等肾衰竭症状