第五单元心电图诊断

诊断学基础：心电图诊断。适用于执业医师笔试考试及平时期末考试。包含心电图基本知识：心电轴、导联、心电轴的测定方法；常见异常心电图及临床意义等内容。

第五单元、心电图诊断

• 心电图基本知识
  • • • 心电图的三波三段
        • PS：因为有房室结，所以临床见房颤时无室颤
  • 心电图重要波段意义
    • P波：心房收缩 QRS：心室收缩 T波：心室舒张 P-R间期：房室传导时间（P波起点到QRS起点，房室传导阻滞） Q-T间期：心室时间（心室的除级到复级） ST段：心肌是否缺血缺氧，损伤
  • 导联
    • 肢体导联系—反映额状面情况肢体导联系—反映额状面情况
      • 例如：aVL,1导联为高侧壁；2，3，aVF为下壁
    • 胸前导联—反映水平面情况
      • V1：胸骨右缘第4肋间。V2：胸骨左缘第4肋间。V3：V2与V4两点连线的中点。 V4：左锁骨中线与第5肋间相交处；V5：左腋前线V4水平处。V6：左腋中线V4水平处。
      • V1/2，右心室，V3，4室间隔，V5,6左心室
      • V123456广泛前壁；V1234前间壁；（右室+室间隔）
  • 心电轴（偏移与否）
    • • 左室肥大：左偏；右室大：右偏
    • 心电轴的测定
      • 心电轴不偏：＋30°～＋90° 心电轴显著左偏：-30°～－90°；左前分支阻滞、左心室肥大。 心电轴显著右偏：＋120°～+180°；后分支阻滞、右心室肥大、广泛心肌梗死。
  • 心电轴的测定方法
    • 目测法：根据Ⅰ，Ⅲ导联QRS波群的主波方向进行判断
  • 心电图各波段正常范围及其变化的临床意义
    • P波
      • √形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF ↑；aVR ↓
      • √振幅：
        • a）肢导联＜0.25mV， b）胸导联＜0.2mV
      • √时限：≤0.11s
    • P-R间期：
      • 心房开始除极至心室开始除极的时间
        • 1.正常值：0.12～0.20s
        • 2.临床意义：
          • 延长：房室传导阻滞；缩短：预激综合征（旁路传导）
    • Q-T间期：
      • QRS的起点至T波终点的间距
        • 1.正常值：0.32～0.44s
        • 2.临床意义：
          • 延长：心率慢 ；缩短：心率快
    • QRS波
      • 时限：0.06～0.10s
      • 正常心电图胸前导联QRS波群特点
        • • 正常人的胸导联，自V1至V5，R波逐渐增高至最大，S波逐渐变小甚至消失。
          • V1、V2导联：为rS型，R/S＜1、RV1＜1.0mV。（主波方向向下）
          • V5、V6导联：呈qR、qRs、Rs型，R/S＞1、RV5＜2.5mV
          • 1下5上是正常，翻过来右室大
    • Q波：正常人除aVR导联可呈QS或Qr 型外，其他导联Q波振幅不得超过同导联R波的1/4，时间＜0.04s；V1、V2导联不应有q波。
      • 病理性Q波见于心梗
    • ST段：下移不应超过0.05mV（一小格的½），抬高在V2、V3导联男性不超过0.2mV，女性不超过0.15mV，其余导联均不应超过0.1mV。
    • T波：与QRS波群主波方向一致， T波电压不应低于同导联R波的1/10。
    • QT间期：QT间期的正常范围为0.32～0.44s。通常情况下，心率越快，QT间期越短，反之越长
• 常见异常心电图及临床意义
  • 房、室肥大的心电图表现
    • 左房肥大
      • • 1）P波增宽，时间＞0.11s。
        • 2）P波常呈双峰，两峰距≥0.04s，以在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联上最为显著；
          • P波前半部分为右房，后半部分为左房；左房大，P波时间延长，甚者出现双峰
        • 多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”。
    • 右房肥大
      • 1）P波尖而高耸（右房重叠更多，更高尖）。
      • 2）在心电图中的Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出。
      • 多见于慢性肺源性心脏病，故又称“肺型P波”。
    • 左室肥大
      • ②电轴轻、中度左偏；
      • ③QRS时间延长到0.10～0.11s；
      • ④ST－T改变：以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置。
      • 以QRS波群高电压最为重要，是诊断左心室肥大的基本条件。
      • 常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、心肌病
    • 右室肥大
      • （1）V1R/S＞1（主波方向向上），V5R/S＜1（顺钟向转位），V1或V3R的QRS波群呈RS、rSR’、R或qR型。 （2）RV1+SV5＞1.05mV，aVR导联的R/Q或R/S＞1，RaVR＞0.5mV。 （3）心电轴右偏，重症可＞+110°。 （4）V1或V3R等右胸导联ST-T下移＞0.05mV，T波低平、双向或倒置。
      • 1上5下；右室肥大
      • 右心室肥大常见于慢性肺源性心脏病、风心病二尖瓣狭窄、先天性心脏病等。
    • 左房大两个尖，宽而又切际，二尖瓣狭窄； 右房大：高而尖费劲，肺心病； 左室肥大高电压；RV5,2.5；高血压心脏病 右室：1下5上是正常，1上5下不正常，见于右室大；肺心病
  • 心肌缺血与心肌梗死的心电图表现
    • 基本图形
      • （1）缺血型T波改变：缺血发生于心内膜面，T波高而直立；若发生于心外膜面，出现对称性T波倒置，称“冠状T波”。
      • （2）损伤型ST段改变：ST段抬高，明显抬高可形成单向曲线。
      • （3）坏死型Q波出现：异常Q波（宽度≥0.04s，深度≥1/4R）
    • 心肌缺血
      • 1.稳定型心绞痛
        • • 面对缺血区的导联上出现ST段水平型或下垂型下移≥0.1mV，T波低平、双向或倒置，时间一般小于15分钟。
      • 2.变异型心绞痛
        • • 常于休息或安静时发病，心电图可见ST段抬高（一过性VS心梗持续性），常伴有T波高耸，对应导联ST段下移。
      • 3.慢性冠状动脉供血不足
        • 在R波占优势的导联上，ST段呈水平型或下垂型压低，≥0.05mV（不超过0.1），T波低平、双向或倒置。
    • 心肌梗死
      • 心肌梗死的定位诊断
        • V1～V3出现梗死图形——前间壁心梗 V3～V5出现梗死图形——前壁心梗 V1～V6出现梗死图形——广泛前壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF ——下壁心梗 1导联，aVF——高侧壁
  • 早搏
    • 早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。
    • 完全性代偿间歇：期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍 不完全性代偿间歇：期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍
      • 房早：干扰了窦房结（离窦房结近）——不完全代偿间歇
    • 房性期前收缩
      • • 1.P’波提前出现 2.P’R间期≥0.12s 3.QRS波群形态正常 4.代偿间歇不完全
        • 一切皆正常，P波提前到
    • 交界性期前收缩
      • 提前出现的QRS波，形态同正常。
      • 出现逆行P‘波（房室结向上传），可出现在QRS波前，但P’R间期＜0.12s，亦可出现在QRS波后，RP’＜0.20s，或与QRS相重叠。
      • 代偿间歇完全。
    • 室性期前收缩
      • 1.提前出现宽大畸形QRS波群，时间≥0.12S（传得慢）
      • 2.QRS波群前无P波（没劲传）
      • 3.T波与QRS波群主波方向相反
      • 4.代偿间歇完全
      • 记忆：宽大畸形无P波
  • 心动过速
    • 阵发性室上性心动过速(只有这个按压颈动脉窦可以缓解)
      • ①QRS波频率为150～250次/分，节律规则； ②QRS波形态基本正常，时间≤0.10s ③ST-T可无变化，或呈继发性ST段下移和T波倒置。
  • 房颤
    • 1.P波消失，代之以大小不等，形状不一、间隔不匀的f波，频率350～600次/分 2.QRS波群形态一般正常 3.心室律不规则
      • 二狭
  • 房室传导阻滞
    • 一度房室传导阻滞（不完全）
      • （冲动在房室结传的慢，都可以下传到心室） PR间期延长≥0.21s（正常0.12～0.20s），老年人＞0.22s。 其他正常。
    • 二度传导阻滞（不完全）
      • 二度Ⅰ型房室传导阻滞
        • （冲动在房室结传的慢，部分不能下传到心室） 　P－R间期进行性延长，直到QRS波群脱落。如此周而复始
      • 二度Ⅱ型房室传导阻滞
        • （冲动在房室结传的慢，部分不能下传到心室） PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。 房室传导比例一般为3：2、4：3等。
    • 三度房室传导阻滞（完全）
      • （冲动再不能下传到心室，心房由窦房结控制，心室由异位起博点控制） 1）P波与QRS波群无关，心房跳心房，心室跳心室。 2）心房率＞心室率。 3）QRS波群正常或宽大畸形。
    • 看P－R间期：0.12～0.20s 　　一度：三口到齐，拉开距离 　　二度： Ⅰ型逐渐延长，直至漏掉 　　 Ⅱ型二固 　　三度：完全分离
  • 预激综合征
    • 房室旁路典型预激： 　　①PR间期＜0.12秒； 　　②QRS波群≥0.12秒，QRS波群起始部粗钝（称delta波）； 　　③ST-T波改变。
  • 高钾血症的心电图表现
    • ST
  • 低钾血症的心电图表现
    • U