1.肝炎

本思维导图是对传染病学：肝炎相关知识的整理。主要包括：病毒性肝炎概述、临床表现、肝炎肝硬化、实验室检查与其他检查、肝炎部分做题方法。适用于执业医师考试，日常期末考试。传染病学总论在后期发布。

1.肝炎

• 病毒性肝炎概述
  • 由肝炎病毒引起的以肝脏炎性损害为主的一组传染病
  • 传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高
  • 分类
    • 甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）
    • 分类特点
      • 记忆： 　　做家务，消极（甲、戊肝炎；消化道传播；急性） 　　
  • 病原学
    • 甲型肝炎病毒（HAV）　RNA
      • 属微小RNA病毒科，HAV的抗原性较稳定，仅有一个血清型。
      • HAV对外环境抵抗力较强，含有HAV的粪便室温下放置1个月后仍有传染性。
    • 乙型肝炎病毒（HBV）　DNA
      • DNA——乙肝病毒（记忆：第一）　　
      • 属嗜肝脱氧核糖核酸病毒
      • 病毒构造（Dane颗粒）
        • 包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg），本身无传染性，但有抗原性。
        • 核心部分：为病毒复制的主体，内含环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。
      • HBV的三个抗原抗体系统
        • （1）表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs（HBsAb）
          • 1.HBsAg阳性→存在病毒→感染HBV（最早出现的血清学标志）
          • 2.HBsAg无复制无传染性
          • 3.HBsAb为保护性抗体（唯一的）
        • （2）核心抗原和抗体：HBcAg与抗-HBc（HBcAb）
          • 1.HBcAg阳性：存在病毒颗粒，具有传染性。不易检出。
          • 2.抗-HBc：最早出现的抗体
          • 3.抗HBc-IgM：近期急性感染或慢性感染者病毒近期活动的标志。
          • 4.抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性。“既往”
        • （3）e抗原和e抗体：HBeAg与抗-HBe（HBeAb）
          • 1.HBeAg阳性 复制——HBV在体内复制，传染性大。
          • 2.抗-HBe阳性 恢复——HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。
      • 乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）：　位于核心部分，是感染最直接、特异和灵敏的指标。
      • 乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBV DNAP）：亦位于HBV核心部分，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标。
    • 丙型肝炎病毒（HCV）　RNA
      • HCV是一单股正链RNA病毒，黄病毒属
      • 抗-HCV：为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志
      • HCV RNA阳性 是病毒感染和复制的直接标志。
    • 丁型肝炎病毒（HDV）　RNA
      • 丁型肝炎病毒是需与HBV共生才能装配成复制的一种缺陷病毒
      • 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。
      • 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。
      • DNA/RNA--感染直接标志
    • 戊型肝炎病毒（HEV）　RNA
      • HEV为无包膜球形颗粒
  • 流行病学
    • 1.传染源
      • 甲、戊型肝炎：急性期患者和亚临床感染者。　以发病前后各1周的传染性最强。
      • 乙、丙、丁型肝炎的传染源：急、慢性患者及病毒携带者。
    • 2.传播途径
      • 甲型、戊型肝炎：粪-口途径传播
      • 乙丙丁型肝炎传播途径：输血及血制品、母婴传播、性接触传播、其他，如日常生活密切接触传播。
    • 3.人群易感性
      • 普遍易感
  • 病理
    • 基本改变：①肝细胞变性和坏死、②炎症渗出反应、③肝细胞再生、④纤维组织增生
    • 1.急性肝炎
      • 肝脏肿大，表面光滑。
      • 镜下可见：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。
    • 2.慢性肝炎
      • 除不同程度肝细胞变性和坏死外，常伴不同程度的纤维化。
    • 3.重型肝炎
      • 肝细胞大量坏死
      • 结合临床：肝小、凝血指标差（凝血酶原活动度）、黄疸升高快总量高、肝性脑病、肝细胞坏死
    • 4.淤胆型肝炎
      • 有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象：毛细胆管及小胆管内有胆栓形成
      • 结合临床：黄疸严重、黄疸持续时间长
    • 5.肝炎肝硬化
      • 纤维间隔，假小叶形成
• 临床表现
  • 急性肝炎
    • 1.急性黄疸型肝炎
      • 消化道症状明显传染性强
      • 巩膜黄染、消化道症状减轻
      • （3）恢复期
        • 黄疸消退，症状消失；肝功能正常；肿大的肝脏、脾脏逐渐恢复正常；
    • 2.急性无黄疸型肝炎
      • 此型较多见，甲、戊型肝炎以黄疸型多见
    • 急性肝炎小结：发热、纳差、厌油、ALT升高、黄疸升高/不升高
  • 慢性肝炎
    • 病史超过半年
    • 常见的症状有乏力、食欲不振、腹胀、尿黄
    • 体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等
      • 雌激素灭活障碍 　　↓ 雌激素在体内累积 　　↓ 毛细血管充血、扩张
    • 甲、戊型肝炎不形成慢性和病毒携带状态
    • 分类
      • 1.轻度：症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。 2.中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 3.重度：明显或持续的肝炎症状；肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大体征，且无门脉高压表现者
  • 重型肝炎
    • 是由肝细胞大量坏死导致肝功能严重受损及多组织或器官功能障碍的一种临床综合征，为病毒性肝炎的主要死因。
      • 在我国以HBV或HBV合并HDV感染引起的多见。
    • 分类
      • 急性重型肝炎（急性肝衰竭/暴发型肝炎）
        • 1. 黄疸，出血，肝性脑病
        • 胆红素总量≥171μmol/L（10mg/dl）以上
      • 亚急性重型肝炎： 又称亚急性肝衰竭。
        • 比较急性重型肝炎与亚急性重型肝炎
          • 1.相同点：黄疸（＞171）；凝血酶原活动度（＜40%）
          • 2.不同点：肝性脑病出现时间，（急性＜14天），（亚急性2～26周）
      • 慢加急性（亚急性）重型肝炎
        • 在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。
      • 慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）
        • 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。
    • 重型肝炎（肝衰竭）分期
      • （1）早期：胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol／L，30%＜PTA≤40%，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。
      • （2）中期，Ⅱ度肝性脑病和（或）腹水或出血倾向，20%＜PTA≤30%
      • （3）晚期：难治性并发症：肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅲ度以上肝性脑病、脑水肿PTA≤20%
  • 淤胆型肝炎
    • 1.黄疸长：持续3周以上 2.黄疸三分离现象 3.大便颜色浅，皮肤瘙痒
  • 隐匿性慢性乙型肝炎
    • HBsAg阴性 HBV DNA阳性 肝炎表现
  • 慢性HBV携带者
    • 抗原、DNA阳性 无症状 肝功正常
  • 非活动性HBsAg携带者
    • 表面抗原阳性 E抗原阴性DNA阴性（非活动性） 无症状，肝功正常
• 肝炎肝硬化
  • 概述
    • 病史＋门脉高压＋影像学
    • 早期肝硬化临床上无特异性表现，很难确诊，须依靠病理诊断（确诊），B超、CT或MRI及腹腔镜等检查。
    • 慢性肝炎病史
    • 具有肯定的门脉高压证据（腹壁及食管静脉曲张、腹水）
    • 影像学检查肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽
  • 1.肝炎肝纤维化
  • 2.肝炎肝硬化
    • （1）代偿性肝硬化　（早期肝硬化）
      • 轻度乏力、食欲减退或腹胀症状。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
      • 血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素≤35μmoL/L，PTA＞60%。血清ALT和AST轻度升高
    • （2）失代偿性肝硬化 （中晚期肝硬化）
      • 出现腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
      • 明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，黄疸明显，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。
• 实验室检查与其他检查
  • （一）血常规
  • （二）尿常规
  • （三）肝功能
    • 血清转氨酶
      • 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
        • • AST/ALT 　　急性肝炎时＜1 　　重型肝炎时>1
        • 临床意义
          • ①转氨酶测定是反映肝细胞损伤情况，ALT为目前诊断肝炎最有价值的酶活力测定。
          • ②急性肝炎在潜伏期末ALT升高，出现症状后即明显升高。于病程的4～6周可降至正常。 　　病程超过3个月转氨酶仍高，常提示有慢性化倾向。
          • ③慢性肝炎、肝硬化时酶的升高幅度常较急性肝炎低。
          • ④ALT升高幅度不能区别急性肝炎与重型肝炎 　　ALT半寿期较短，重型肝炎肝细胞大量坏死时，随着病程的延长，ALT从高水平逐渐下降 　　血清胆红素却不断上升，因而在病程的某一时期形成特有的“酶胆分离”现象。
    • 血清胆红素（Bil）
      • 肝脏可产生和排泌胆汁，肝细胞损伤时，胆汁可进入血液，引起血清胆红素升高。
      • 血清胆红素明显升高常表示肝脏损伤严重或有胆汁淤积。
      • 胆红素长期持续异常则有慢性化可能 胆红素在短期内剧增则提示病情恶化
    • 蛋白质
      • 白蛋白由肝脏产生，如肝脏损伤严重（中度、重度慢性肝炎，重型肝炎，肝硬化等）则白蛋白常减少，球蛋白常增加，A/G比值下降或倒置。
    • 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）
      • PT明显延长
      • PTA≤40%为肝细胞大量坏死的肯定界限，为重型肝炎
      • PTA＜20%则预后不良
    • 血胆固醇
      • 严重肝损伤时，肝脏合成胆固醇减少，故而血胆固醇明显减少常提示肝病病情严重。
    • 转肽酶（γ-GT，GGT）
      • 灵敏度高，特异性差。肝炎时常增高，持续增高者提示可能迁延不愈；在慢性肝炎中上升幅度与病情严重程度有一定关系
    • 碱性磷酸酶（ALP/AKP）
      • 淤胆型肝炎、肝内胆汁淤积及肝外阻塞性黄疸者明显升高
    • 甲胎蛋白
      • 孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性肝损伤、肝硬化患者可轻度升高。
      • AFP明显升高或进行性升高提示肝细胞癌。
      • 重型肝炎有大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，AFP也常升高。
  • （四）病原学检查
    • HAV
      • （1）抗-HAV IgM ，出现较早，为甲型肝炎早期诊断最常用而简便的可靠指标。
      • （2）抗-HAV IgG,急性肝炎后期和恢复早期出现
    • HBV
      • （1）血清HBV标志物检测
        • ①HBsAg：
          • A.存在感染；（现症感染） B.不能提示复制和传染性； C.第一个出现的血清学指标
        • ②抗-HBs：唯一保护性抗体，对HBV具有中和作用。见于乙肝恢复期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接种后。
        • ③HBcAg，为HBV核心蛋白的组成部分，血液中一般无游离的HBcAg。
        • ④抗-HBc：感染HBV后最早出现的抗体
        • ⑤HBeAg和抗-HBe：HBeAg与HBV DNA有着良好的相关性，是病毒复制活跃、传染性强的标志。
      • （2）HBV DNA，是HBV存在和复制最可靠的直接证据
      • （3）具备下列任何一项即可确定为HBV现症感染：
        • DNA，抗原，IgM
    • HCV
      • （1）抗-HCV：抗-HCV阳性可诊断为HCV感染。
      • （2）HCV RNA ：阳性表示体内有HCV复制，有传染性，可用于HCV感染的早期诊断及疗效评估。
    • HDV
      • HDV RNA是HDV现症感染的直接证据
    • HEV
      • HEV RNA：阳性或粪便标本中找到HEV颗粒可明确诊断。
  • （五）肝穿刺活组织学检查：肝活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要
  • （六）影像学检查
    • 1.超声波检查 2.电子计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查
• 肝炎部分做题方法
  • 第一步判定：急性——慢性——重型——淤胆型
    • ①突破重型--重型三标准： 　　黄疸水平--171/17.1； 　　凝血酶原活动度（PTA）＜40%； 　　肝性脑病 　　急性--14天内； 　　亚急性--15天--26周； 　　慢性--大于半年
    • ②突破淤胆型 　　黄疸时间长：大于三周 　　黄疸三分离
  • 第二步判定：甲乙丙丁戊
    • （谁是主--正在感染；谁是次--携带） 　　①DNA/RNA：最直接 　　②抗原：e抗原（传染性正在感染复制） 　　表面抗原（仅提示有病毒，不能说明正在感染复制） 　　③抗体：IgM--近期；IgG--既往