结缔组织病

皮肤性病学 第二十章结缔组织病，知识点有红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、重叠综合征，希望对你有所帮助！

皮肤性病20、结缔组织病（CTD）

• 红斑狼疮
  • 概述
    • 定义
      • 红斑狼疮（LE）是一种典型的自身免疫性结缔组织病，多见于15～40岁女性
    • 临床分型
      • 急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）
      • 亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）
      • 慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）
        • 盘状红斑狼疮（DLE）
        • 深在性红斑狼疮（LEP）
        • 冻疮样红斑狼疮（CHLE）
      • 系统性红斑狼疮（SLE）
    • 病因学
      • 遗传素质
      • 免疫学异常
      • 病毒感染
      • 雌激素作用
      • 阳光等环境因素
      • 药物诱导
  • 慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）
    • 盘状红斑狼疮（DLE）
      • 多见于中青年，女：男约为3：1，与紫外线相关，预后良好
      • 临床特点
        • 皮损好发于面、口唇、耳、头皮、手背暴光处
        • 盘状红斑、境界清
        • 皮损鳞屑不易揭下，揭下时有角质栓
        • 皮损中央色素减退，边周色素增加
        • 皮损上有毛细血管扩张
        • 全身症状轻微，可发展为SLE
      • 实验室检查
        • 大部分患者实验室无阳性发现
        • 少数血沉快，r球蛋白升高，RF阳性
        • ANA低滴度阳性，高滴度阳性可转为SLE
        • 一般无蛋白尿，出现蛋白尿和抗dsDNA抗体阳性示已转化为SLE
      • 病理改变
        • 表皮角化过度或表皮蒌缩
        • 毛囊角栓
        • 基底层液化变性
        • 真皮浅层水肿，毛囊、皮脂腺、小血管周围淋巴细胞片状浸润
        • DIF示表皮真皮交界处IgG、IgM、C3带状沉积（狼疮带试验LBT）
      • 诊断
        • 典型病例以临床皮损即可诊断
        • 诊断有困难时作皮损病理或/和DIF即可确诊或排除诊断
        • 6块以上皮损称播散性DLE，易转化为SLE
      • 鉴别诊断
        • 扁平苔癣
        • 寻常狼疮
        • 多型日光疹
        • 需作皮损病理和DIF作出正确诊断
    • 深在性红斑狼疮（LEP）
      • 中年女性多见，面、臀、上臂发病
      • 坚实皮下结节或斑块，消退后皮肤凹陷
      • 组织学示真皮和皮下脂肪致密淋巴细胞浸润，或脂肪纤维化
      • 30%患者ANA阳性
      • 氯喹或羟氯喹治疗，少数合用小剂量皮质类固醇激素
    • 冻疮样红斑狼疮（CHLE）
      • 概述
        • 寒冷
        • 鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫红色斑块
        • 光敏和雷诺氏现象
      • 治疗
        • 外用或局封皮质类固醇制剂
        • 氯化喹啉 0.25g q·d或0.25g Bid
        • 羟基氯化喹啉 100mg Bid或200mg Bid
        • 有转化成SLE时，内服泼尼松
        • 避日光，防过劳和寒冷
        • 禁用光感性药物
  • 亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）
    • 多见于中青年女性，占LE的10%-20%
    • 临床特点
      • 是界于DLE和SLE的中间型LE，预后和泼尼松治疗反应均好
      • 皮损分型
        • 环状红斑型
        • 丘疹鳞屑型
      • 约半数符合SLE诊断标准，一般不累及肾脏和中枢神经系统
      • 抗RO（SSA）和La（SSB）抗体阳性率高，是SCLE的标记抗体
      • 小剂量泼尼松20-40mg/d治疗有效
    • 新生儿LE
      • SCLE的特殊类型
      • 母体Ro/SSA和La/SSB抗体经胎盘传递给胎儿发病
      • 环形红斑
      • 先天性心脏房室传导阻滞
      • 出生数周出现皮损，4-6月自然消失
      • 房室传导阻滞严重者用起搏器
  • 系统性红斑狼疮（SLE）
    • 概述
      • 好发于生育年龄女性 男：女=1：9~15
      • 中国患病率为1/1000
      • 多系统受累的疾病
      • 严重肾损害和脑损害预后差
      • 正确诊断和治疗10年生存率为80-90%
    • 临床表现
      • 发热 90%左右
      • 关节痛和肿胀 90%左右
      • 全身乏力和肌痛 75%
      • 面部蝶型红斑 70%-80% DLE皮损5%-15%
      • 心、肺、浆膜病变
      • 肾脏损害 ：75%患者受累，肾炎、肾病综合症
      • 中枢神经系统病变
      • 血细胞减少
      • 皮肤改变
        • 指掌部 红斑
        • 雷诺氏现象
        • 蝶形红斑
        • 盘状红斑
        • 面部及躯干皮疹
    • 自身抗体检查
      • LBT 阳性率:皮损70-90%，正常皮肤50-70%
      • ANA 阳性率：90-95%，以均质型和膜型为主
      • ds DNA 阳性率：60-70%示肾脏损害
      • Sm 阳性率：30-40%是SLE标记抗体
      • Ro（SSA）30-50%阳性，是SCLE标记抗体
      • La（SSB） 10-20%阳性，是SCLE标记抗体
      • 心磷脂抗体 30-44%阳性，血小板减少，流产
      • LE cell 60%阳性
    • 诊断
      • 蝶型红斑
      • 盘状红斑
      • 光敏感
      • 口腔溃疡
      • 关节炎
      • 浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
      • 肾损害：蛋白尿>0.5g/d或+++
      • 神经系统：抽搐或精神症状
      • 血细胞减少：WBC<4000，淋巴细胞<1500，血小板<10万，贫血
      • 免疫学异常：LE细胞（+），dsDNA（+），SM（+）
      • ANA阳性
    • 鉴别诊断
      • 皮肌炎
      • 硬皮病
      • 风湿热
      • 类风湿性关节炎
      • 混合结缔组织病
      • 重叠综合征
    • 治疗
      • 一般治疗
        • 心理治疗
        • 急性活动期卧床休息，避免过劳
        • 及早发现和治疗感染
        • 避免使用可能诱发狼疮的药物
        • 避免阳光暴晒和紫外线照射
        • 缓解期才可作防疫注射
      • 糖皮质激素
      • 免疫抑制剂
      • 丙种球蛋白
      • 控制合并症及对症治疗
    • 预后
      • 早期诊断和合理治疗预后好
      • 狼疮性肾病和脑病预后差
      • 1953年SLE 5年生存率为22%
      • 目前SLE 10年生存率在80-90%
    • 死亡原因
      • 肾功衰竭
      • 脑损害
      • 心力衰竭
      • 感染：细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染
• 皮肌炎
  • 概述
    • 皮肌炎系累及皮肤、横纹肌和血管炎症为特征之自身免疫性结缔组织病
  • 病因学
    • 自身免疫
    • 感染
    • 肿瘤
    • 遗传
  • 临床分型
    • 多发性肌炎（PM）：约35%
    • 皮肌炎（DM）：25-35%
    • 合并肿瘤的DM和PM：15-20%
    • 小儿DM和PM伴血管炎：约10%
      • 泼尼松1-2mg/kg·d，发热合用抗生素
      • 一次发病者泼尼松1mg/kg·d
      • 慢性复发者泼尼松2mg/kg·d
      • 慢性持续者泼尼松2mg/kg·d加免疫抑制剂
    • 合并其他结缔组织病的DM和PM 5-10%
    • 无肌病性皮肌炎
      • 具有皮肌炎特征性皮损
      • 皮损活检HE染色符合皮肌炎病理改变
      • 皮损持续2年以上，无肌无力和吞咽困难
      • CPK和ALS至少2年正常
  • 症状
    • 皮肤症状
      • 眼睑紫红斑
      • Gottron’s征
      • 皮肤异色症
      • 特征性皮损
      • 瘙痒
      • 甲皱红斑
      • 躯干广泛红斑
      • 皮肤溃疡
      • 皮肤及皮下钙化
      • 雷诺氏现象
    • 肌肉症状：肌痛、肌压痛、肌无力（轻度、重度）吞咽困难
  • 实验室检查
    • AST↑
      • AST和ALS对DM诊断和判断病情较好
    • ALT ↑
    • ALS ↑
    • CPK ↑
      • CPK对DM特异性好,但敏感性稍差,治疗过程酶水平下降快于肌力好转
      • 单测CPK易漏诊或误诊，尽可能测定多项血清酶
    • LDH ↑
      • LDH对DM敏感性好，但特异性差，酶水平降速太慢和肌力好转不符
      • 除LDH外，AST和ALS、CPK活性高低和肌力下降程度大致相符
    • EMG阳性
    • 肌活检肌炎病理
  • 全身情况、肌力、血清酶变化是判断疗效和治疗是否适当3个重要指标
  • 诊断标准
    • 皮肤症状
    • 肌肉症状
    • 血清酶升高
    • EMG示肌源性损害
    • 肌肉病理示肌炎改变
      • 肯定诊断：3-4条加皮疹
      • 大致诊断：2-3条加皮疹
      • 可能诊断：1条加皮疹
  • 鉴别诊断
    • 接触性皮炎
    • 日光性皮炎
    • 红斑狼疮
    • 硬皮病
    • 和神经系统所致肌无力作鉴别
  • 治疗
    • 泼尼松：30-60mg/d
    • 治疗量降至维持量5-15mg/d需6月~1年
    • 维持量大小因人而异，一般需治疗2~3年以上
    • 30/216例（13.9%）在治疗5.1±3.6年后可停用皮质类固醇激素
    • 67/216例（31.0%）需加用免疫抑制剂
    • 辅助治疗
      • 中药
        • 急性活动期：用清营解毒汤加减
        • 慢性稳定期：用补中益气汤加减
      • 蛋白合成剂、苯丙酸诺龙 25mg IM q.w.
      • 其它：维生素C、E、B、钙片、低钠、补钾
  • 死亡原因
    • 恶性肿瘤
    • 肺纤维化
    • 全身衰竭
    • 心脏衰竭
    • 其它
• 硬皮病
  • 定义
    • 硬皮病是以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织纤维化和硬化萎缩为特点的自身免疫病
  • 病因：免疫，血管，胶原合成，感染和外伤
  • 发病机制
    • 限局性硬皮病可能与遗传、神经发育异常、外伤及感染有关
    • 系统性硬皮病可能与免疫功能异常、胶原合成异常、血管功能和结构异常有关
  • 临床分型
    • 限局性硬皮病
      • 硬斑病
      • 线状硬皮病
    • 系统性硬皮病
      • 肢端硬皮病
      • 弥漫性硬皮病
      • CREST综合征
  • 临床表现
    • 限局性硬皮病
      • 仅发生于皮肤或皮下组织，无系统受累，预后良好
      • 硬斑病
        • 直径数厘米的斑块，早期红斑水肿，晚期硬化萎缩，躯干多见，单发或多发，泛发者称泛发性硬斑病
      • 线状硬皮病
        • 单侧单发，与神经走形一致，病变可深及皮下组织及筋膜骨膜，早期发生硬化
    • 系统性硬皮病
      • 累及皮肤和内脏多系统多器官，肢端型发展慢，预后较好，弥漫型发展快，预后差
    • 肢端型硬皮病：95%
      • 前驱症状
        • 雷诺氏征、关节痛、发热
      • 皮肤硬化
        • 双手、面部先受累；肿胀期、硬化期和萎缩期
      • 皮肤硬化
        • 面部皱纹消失，小尖鼻，唇变薄，齿外露，口周放射状沟纹，散在点状毛细血管扩张（面具脸，鹰钩鼻）
        • 面部弥漫性色素沉着，发际部毛囊性色素小岛
        • 口、咽、外阴粘膜干燥萎缩
      • 系统受累
        • 关节痛、骨质破坏、牙齿脱落
        • 吞咽困难、吸收不良、脂肪泻
        • 间质性肺炎、肺间质纤维化、肺气肿
        • 心电图异常、心功能不全
        • 高血压、蛋白尿、血尿、尿毒症
        • 其它有末梢神经炎、多汗、肌肉疼痛、贫血
    • 弥漫性硬皮病
      • 全身弥漫性硬化，无雷诺氏现象及肢端硬化
      • 病情进展迅速，常在两年内全身皮肤和内脏广泛硬化，预后差
    • CREST综合征
      • 皮肤钙化、雷诺氏现象、食管功能异常、肢端硬化和毛细血管扩张
      • 预后较好，血清学特点为抗着丝点抗体阳性
  • 实验室检查
    • 抗核抗体、抗Scl-70、抗U1RNP、抗着丝点抗体有一定的阳性率，抗核抗体多为核仁型。血沉增快、球蛋白升高、冷球蛋白阳性、补体下降
    • 组织病理：表皮正常或变薄，真皮胶原纤维肿胀红染，增厚，增粗，有小灶性淋巴细胞浸润，后期纤维化及萎缩，皮肤附属器减少，汗腺位置相对上移
  • 诊断
    • 硬皮病具有典型的临床表现和特异性的实验室检查，诊断较易
  • 鉴别诊断
    • 成人硬肿病
      • 以皮肤深层、筋膜和肌肉的木质样变为特点
      • 自颈部开始发病，手足很少受累，无雷诺现象及系统病变
      • 有自愈倾向
    • 皮肌炎
      • 以双上睑紫红色水肿性红斑、关节伸侧角化性丘疹、皮肤异色症为特点
      • 四肢近端肌无力，吞咽困难，血清肌酶升高，肌电图呈肌源性损害
      • 常合并恶性肿瘤
    • 系统性红斑狼疮
      • 为一多系统、多器官受累的结缔组织病，以皮疹（面部蝶形红斑）、关节痛、肾炎最常见
      • 抗双链DNA抗体和抗Sm抗体为其特异性抗体
      • 狼疮带试验阳性
  • 治疗
    • 注意休息、保暖，进食高蛋白食物，预防外伤，戒烟，避免精神创伤及过度紧张
    • 雷诺现象及早期水肿炎症期应用糖皮质激素有效
    • 中药：以活血化瘀为主，可改善微循环及结缔组织代谢
• 混合性结缔组织病（MCTD）
  • 混合结缔组织病（MCTD）好发于女性，具有类似系统性红斑狼疮、硬皮病及多发性肌炎的症状，但尚不能构成独立诊断，血清中有高滴度的抗U1RNP抗体,对糖皮质激素反应较佳。一般预后良好。可发展为某一种结缔组织病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症
• 重叠综合征
  • 症状需同时符合两种以上结缔组织病的诊断标准，且无高滴度抗RNP抗体