斜视与弱视

眼科学第十七章斜视与弱视，讲述了斜视与弱视的概述、眼外肌与眼球运动、双眼视觉及斜视后的异常、斜视的临床诊断、治疗基本原则等。

眼科17、斜视与弱视

• 概述
  • 定义
    • 斜视是与双眼视觉和眼球运动相关的疾病
    • 相关概念
      • Kappa角：为瞳孔中线与视轴的夹角
      • 单眼运动：内转、外转、上转、下转
      • 双眼同向运动
      • 双眼异向运动
      • 主导眼
      • 融合
        • 两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一个物象：感觉融合，运动融合
      • 隐斜视：能够被双眼融合控制的潜在的眼位偏斜
      • 显斜视：不能被双眼融合控制的眼位偏斜
      • 正位视：打破融合后两眼均无偏斜
      • 三棱镜度：用于测量斜视角度
  • 眼位
    • 第一眼位
      • 双眼注视正前方时的眼位
    • 第二眼位
      • 双眼向上、向下、向左、向右注视时的眼位
    • 第三眼位
      • 双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位
    • 诊断眼位
      • 第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的眼位
    • 第一斜视角：健康注视
    • 第二斜视角：麻痹眼注视
• 眼外肌与眼球运动
  • 眼外肌：6条
    • 概述
      • 4条直肌
        • 上、下、内、外
      • 2条斜肌
        • 上、下
      • 除下斜肌外，均起源于总腱环
      • 上下直肌与视轴成23° ，上下斜肌与视轴成51°
    • 作用
    • 相关概念
      • 拮抗肌：同一眼作用方向相反
      • 协同肌：向某一方向注视时具有相同运动方向
      • 配偶肌：向某方向注视时，双眼具有相同作用方向
  • 眼球运动
    • 神经交互支配定律
      • 眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌也收到神经冲动产生松弛
    • 配偶肌定律
      • 两眼向相同方向注视时，相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动，所以任一眼不会独立运动
      • 保证双眼运动协调
• 双眼视觉及斜视后的异常
  • 定义
    • 外界同一物象投射到双眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程
  • 产生双眼斜视的基本条件
    • 两眼视野重合
    • 具有正常的视网膜对应
    • 有健全的融合功能和协调的眼球运动技能
  • 斜视后异常双眼视觉
    • 复视
      • 外界同一物体投射在两眼视网膜非对应点上，因此一个物体被感知为两个物像
    • 混淆视
      • 外界不同物体分别投射在两眼黄斑中心凹
  • 适应
    • 抑制：主导眼看清物体，另一眼被抑制
    • 弱视：斜视眼中心凹抑制，产生斜视性弱视
    • 旁中心注视：弱视程度加重，丧失中心注视能力
    • 异常视网膜对应：主导眼中心凹与斜视眼周网膜产生对应
• 斜视的临床检查
  • 一般检查
    • 望：斜视类型
    • 询问病史
    • 家族史、发病年龄
    • 发病情况：逐渐、突然还是间歇性的
    • 注视：持续单眼还是交错的
    • 治疗史
  • 视力检查
  • 屈光检查：睫状肌麻痹状态
  • 遮盖检查
    • 遮盖-去遮盖法
      • 用遮眼板遮盖任意一眼
      • 遮盖时观察对侧眼是否有眼球运动
      • 子主题
    • 交替遮盖
      • 用遮掩板遮盖一眼，然后迅速移到另一眼
      • 反复多次
      • 观察是否有眼球移动
  • 斜视角检查
    • 角膜映光法
    • 三棱镜+角膜映光法
    • 三棱镜+交替遮盖
    • 同视机法
  • 眼球运动检查
    • 单眼运动
      • 内转： 瞳孔内缘达上下泪小点连线
      • 外转：角膜外缘达外眦角
      • 上转： 角膜下缘达内外眦连线
      • 下转：角膜上缘达内外眦连线
    • 双眼运动检查
      • 双眼同向运动：功能不足肌肉、相对亢进配偶肌
      • 双眼异向运动：集合运动、分散运动
      • 集合近点
        • 正常值：7cm
        • 集合过强<5cm
        • 集合不足 >10cm
    • 娃娃头试验：鉴别外转运动限制真伪的方法
    • 牵拉试验：鉴别眼球运动障碍系源于神经肌肉麻痹还是来自机械性限制
    • Parks三步法：在垂直斜视中鉴别原发麻痹肌为上斜肌还是另一眼的上直肌
  • 知觉功能检查
    • 抑制检查
    • 融合储备
    • 立体视觉
    • 复视像检查
    • Worth四点灯法
    • 立体视功能检查
• 治疗基本原则
  • 主要目的
    • 恢复双眼视功能
    • 矫正眼位
  • 非手术治疗
    • 弱视
    • 光学治疗
      • 框架眼镜
      • 三棱镜
    • 药物治疗：肉瘤毒素
    • 视能矫正训练
  • 手术治疗
    • 手术治疗的方法
      • 肌肉减弱术
      • 肌肉加强术
      • 水平肌肉垂直移位术
    • 手术肌肉的选择
    • 调整缝线
• 斜视各论
  • 内斜视
    • 先天性（婴儿型）内斜视
      • 临床表现
        • 六个月内发病，可交替注视不伴弱视，也可单眼注视并有弱视，经常合并双眼上斜肌麻痹DVD和眼球震颤等
      • 治疗
        • 先治疗到双眼视力平衡，2岁左右手术，手术保留10棱镜以内的微小内斜
    • 调节性内斜视
      • 屈光调节性内斜视
        • 临床表现
          • 平均发病年龄2岁半，中度或高度远视；全矫佩戴眼镜斜视可完全消除
        • 治疗
          • 麻痹睫状肌验光，全屈光处方矫正；每年验光更新度数
      • 部分调节性内斜视
  • 外斜视
    • 间歇性外斜视
      • 临床表现
        • 患儿强光下喜闭眼，很少有弱视；斜视与屈光状态无关系；检查发现外斜，可以正位
      • 治疗：表现明显、立体视破坏、及时手术
• 弱视
  • 概述
    • 定义
      • 视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视，屈光参差，高度屈光不正或是形觉剥夺）引起的单眼或是双眼最佳矫正视力下降，眼部检查没有器质性病变
    • 诊断标准
      • 旧
        • 眼部无器质性病变，远视力低于0.8，且不能矫正
      • 新：参考不同年龄儿童正常视力的下限
        • 3岁， 0.5
        • 4-5岁，0.6
        • 6-7岁；0.7
        • 7岁以上0.8
  • 分类
    • 斜视性弱视 ：斜视眼中心凹接受不同的像
    • 屈光参差性弱视：1.5DS、1.0DC
    • 屈光不正性弱视：主要见于高度远视和散光
    • 形觉剥夺性弱视：白内障、角膜混浊
  • 治疗
    • 消除病因
    • 屈光矫正
    • 遮盖治疗
    • 光学药物疗法（压抑疗法）
    • 其他治疗：后像疗法、红色滤光片法
    • 综合治疗