眼外伤学习笔记

眼科学第十九章眼外伤，知识内容有眼外伤概述、机械性眼外伤、非机械性眼外伤，希望梳理的内容对你有所帮助！

眼科学19、眼外伤

• 概述
  • 概念
    • 眼球或附属器官因受外来的物理性或化学性伤害，造成眼组织器质性或功能性的损害
    • 眼外伤是视力损害的主要原因，尤其是单眼失明的首要原因
  • 分类
    • 致伤原因
      • 机械性眼外伤：钝挫伤、穿通伤、异物伤
      • 非机械性眼外伤：化学伤、热烧伤、辐射伤
    • 国际眼外伤协会提出的分类方法
      • 开放性（有眼球壁的全层裂开）
        • 眼球破裂伤：钝性外力所致的眼球壁裂开，力量由内向外
        • 裂伤：锐器的切割力造成眼球壁全层裂开，力量由外向内
          • 眼球穿通伤：锐器造成单一伤口的眼球壁全层裂开
          • 贯通伤 ：锐器造成眼球壁有入口和出口的损伤
          • 眼内异物：进入眼内的异物造成眼球壁全层裂开
      • 闭合性（没有眼球壁的全层裂开）
        • 钝挫伤：钝力引起受伤部位或远部组织损伤
        • 板层裂伤：外力造成眼球壁部分裂孔
        • 表浅异物：异物存留在眼球壁
  • 紧急处理原则
    • 首先抢救生命：生命体征平稳后再行眼科检查
    • 化学伤：争分夺秒冲洗，至少30分钟
    • 开放性眼外伤
      • 切忌挤压
      • 不宜随意清除眼部血痂或嵌顿于眼部的异物
      • 术前不宜滴用睫状肌麻痹剂或抗生素，以免药物眼内毒性
      • 避免一切局部或全身麻醉的举措，快速转运至有条件的医院
      • 非眼科医生、或不具备眼科手术条件时，不宜做不当的检查或处理
      • 眼球眼睑同时受伤时应先修复眼球再缝合眼睑
  • 后续处理原则
    • 复合性眼外伤或开放性眼外伤：二次手术原则，即初期缝合、恢复眼球或眼部结构完整性，择期进行再次手术、进行眼内或眶内结构重建、恢复视功能或达到美容效果
    • 不提倡一期眼球摘除
    • 不应轻易剪除或丢弃眼部组织（如眼睑）
    • 合理应用抗生素、糖皮质激素
    • 对严重眼外伤强调终身随访
  • 预防
    • 90%可以预防
    • 工农业工作中：护目罩或眼镜
    • 生活中：管理好锋利物品、避免摔伤碰伤、加强烟花爆竹安全管理和合理燃放、驾驶时系安全带等
• 机械性眼外伤
  • 眼球钝挫伤
    • 致伤原因
      • 砖石、土块、拳头、球类、跌撞、交通事故及爆炸（如鞭炮）产生的冲击波
      • 眼球为不易被压缩的球体，钝力可在眼球内和眼球壁传递，引起多处间接损伤
    • 角膜挫伤
      • 角膜上皮擦伤
        • 症状：角膜刺激症（疼痛、畏光流泪），视力减退
        • 体征：上皮缺损、水肿
        • 治疗：抗生素眼膏，包扎
      • 角膜基质层水肿混浊
        • 体征：角膜基质层水肿、混浊，后弹力层皱褶
        • 治疗：激素
    • 虹膜睫状体挫伤
      • 体征
        • 虹膜瞳孔缘或瞳孔括约肌断裂
        • 虹膜根部离断
        • 外伤性瞳孔扩大：瞳孔括约肌受损
        • 睫状肌或支配神经受损：调节麻痹、近视力障碍
      • 治疗
        • 瞳孔缘或基质裂口无特殊处理
        • 严重的虹膜根部离断伴复视，虹膜根部缝合术
        • 调节麻痹：可配眼镜
    • 前房积血
      • 多为虹膜血管破裂出血
      • 表现：房水红细胞；血液积于前房成一水平面
      • 分级：Ⅰ级(<1/3) Ⅱ级(1/3-2/3) Ⅲ级(>2/3)
      • 并发症：继发性青光眼、角膜血染
      • 治疗原则
        • 制动：卧床休息（半卧位），镇静剂，包扎双眼
        • 局部应用糖皮质激素
        • 不扩瞳不缩瞳
        • 降眼压
        • 密切观察，必要时前房冲洗术
    • 房角后退
      • 概念：睫状肌的环形纤维与纵形纤维分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深
      • 后果：房角后退性青光眼
    • 外伤性低眼压
      • 原因：睫状体分离
      • 表现
        • 视力下降、视物变形、前房变浅、视盘水肿、视网膜静脉扩张、黄斑水肿及星形皱褶、眼轴变短
      • 治疗：阿托品散瞳、口服激素；若无效，手术行睫状体缝合术
    • 晶状体挫伤
      • 概念：晶状体位置改变或透明度改变
      • 晶状体位置改变的分类，悬韧带全部或部分断裂所致
        • 晶状体全脱位
          • 脱入前房，可以导致继发性青光眼、角膜内皮损伤
          • 嵌顿于瞳孔区，可以导致继发性青光眼、角膜内皮损伤
          • 脱入玻璃体，导致高度远视、继青、视网膜脱离
          • 脱于球结膜下
          • 脱失
        • 晶状体半脱位
          • 视力下降，散光或单眼复视，瞳孔区可见晶体赤道部，虹膜震颤
    • 玻璃体积血
      • 概念：挫伤引起睫状体、脉络膜、视网膜血管破裂，出血，导致玻璃体积血
      • B超：视网膜情况
      • 手术：无法吸收的玻璃体积血或合并视网膜脱离时行玻璃体切除
    • 脉络膜挫伤
      • 主要为破裂出血
      • 多见于后极部及视乳头周围，弧形，凹面对向视盘
      • 若黄斑部破裂：中央视力永久丧失
      • 治疗：如果黄斑发生脉络膜新生血管，抗VEGF治疗，其他无有效治疗方法
    • 视网膜震荡与挫伤
      • 机制：外伤损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，视网膜一过性灰白水肿，视力下降
      • 视网膜震荡：视力恢复较好
      • 视网膜挫伤：光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑色素紊乱，视力明显减退
      • 治疗：早期大剂量糖皮质激素冲击（减轻水肿），血管扩张剂，神经营养药
    • 外伤性黄斑裂孔
      • 机制：挫伤坏死、玻璃体牵拉
      • 治疗
        • 观察
        • 发生网脱：手术
  • 眼球破裂伤
    • 由内而外
    • 常发生在眼球最薄弱处：眼外肌止端、角巩膜缘常能看到伤口，低眼压，常有眼内组织脱出或嵌顿
    • 隐匿性巩膜破裂伤：伤口靠后，眼压正常，不易发现伤口，容易漏诊误诊
    • 治疗：初期眼球缝合术、二期根据情况而定
    • 诊断要点
      • 严重的眼钝挫伤史
      • 视力光感或以下
      • 球结膜水肿或结膜下大量出血
      • 低眼压
      • 不同程度的前房积血
      • 眼球运动障碍
    • 处理：眼球破裂伤探查术
  • 眼球穿通伤
    • 由外而内
    • 致伤原因
      • 金属碎片、刀、针、剪等锐器刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴眼内损伤或组织脱出
    • 临床表现
      • 病史
      • 症状
        • 畏光、流泪、疼痛
        • 视力下降
      • 体征
        • 角膜、巩膜伤口，伴或不伴球内容物脱出
        • 瞳孔变形，前房变浅或消失
        • 有时可见异物
    • 并发症
      • 外伤性眼内炎
        • 症状：发展快, 突然眼痛，刺激症状加重, 视力严重下降
        • 体征：结膜充血水肿，角膜水肿，前房积脓，瞳孔缩小、闭锁，瞳孔区呈黄色反光，玻璃体积脓
        • 治疗：充分散瞳，抗生素和激素，玻璃体液涂片、培养、药敏，玻璃体腔注药，玻璃体切割术
      • 交感性眼炎
        • 定义：一眼发生穿通伤后对侧眼出现的慢性肉芽肿性葡萄膜炎
        • 潜伏期：2周－2年
        • 预防：早缝伤口、避免葡萄膜嵌顿
        • 治疗：按葡萄膜炎治疗、摘除诱发眼无效
      • 外伤性增殖性玻璃体视网膜病变
        • 治疗：玻璃体切割手术
    • 处理原则
      • 初期伤口处理：清创缝合（尽早）,恢复前房
      • 防治感染和并发症：常规抗破伤风血清, 抗生素，激素
      • 必要时二期手术
  • 眼异物伤
    • 分类
      • 金属异物和非金属异物
      • 磁性异物和非磁性异物
      • 球外异物和球内异物
    • 球外异物及处理
      • 眼睑异物: 镊子夹出
      • 结膜异物: 表麻后，棉签拭出，点眼
      • 角膜异物: 表麻后拭出或剔除，点眼
      • 眼眶异物: 金属异物被包裹不必勉强取出，有些情况需要尽早取出
    • 眼内异物
      • 损伤因素
        • 机械性损伤
        • 化学及毒性反应
        • 继发感染等
      • 诊断
        • 外伤史
        • 临床表现：注意有无伤口是诊断的关键
        • 影像学检查： B超、X线、MRI（不能用于磁性异物）、CT
      • 并发症
        • 铁质沉着症：铁离子氧化，脂质过氧化，细胞膜损伤，酶失活，铁锈色颗粒沉着，夜盲，向心性视野缺损
        • 铜质沉着症：黄绿色,K-F环,向日葵性白内障
      • 治疗
        • 原则上尽早手术取出
        • 手术方法：取决于位置、磁性、可否看见、是否包裹等
        • 前房及虹膜异物：电磁铁吸出（磁性异物）或用镊子夹出（非磁性异物）
        • 晶体异物：若晶体大部分透明，可不必立即手术。若晶体已混浊，可连同异物摘出
        • 玻璃体腔内或球壁异物
          • 小、未包裹、可见、玻璃体内、铁异物，无并发症：磁铁
          • 其他情况：玻切手术，同时处理并发症
          • 异物较小、完全包裹于球壁内：不一定要勉强取出
• 非机械性眼外伤
  • 酸碱化学伤
    • 酸性烧伤：组织蛋白凝固坏死，阻止酸性向深层渗透，组织损伤相对较轻
    • 碱性烧伤：溶解脂肪和蛋白质，很快渗透到深层和眼内，使细胞分解坏死，后果严重
    • 临床表现
    • 诊断
      • 化学物质致伤史
      • 症状：疼痛，畏光，视力下降
      • 体征
        • 结膜囊化学物质存留
        • 结膜充血水肿，苍白，坏死
        • 角膜水肿，雾样混浊，瓷白色
        • 前房闪辉，渗出，积脓
        • 瞳孔缩小
    • 并发症
      • 眼睑畸形
      • 睑球粘连
      • 角膜新生血管
      • 假性胬肉
      • 角膜白斑
      • 继发性青光眼
    • 急救
      • 原则
        • 争分夺秒、就地取材
        • 彻底冲洗、尽快转院
      • 具体措施
        • 争分夺秒、现场彻底冲洗眼部
        • 用大量净水反复冲洗
        • 翻转眼睑，转动眼球，暴露穹窿部
        • 将结膜囊内的化学物质彻底洗出
        • 至少30分钟
        • 送到医院后可再次冲洗，并检查是否有异物残留
        • 必要时行前房穿刺术，减轻对眼内组织的损害
    • 后期治疗
      • 早期：控制感染、抑制炎症、抑制胶原降解、促进愈合
      • 后期：去除坏死组织、防止眼球穿孔和睑球粘连
      • 晚期：处理合并症