局部麻药学习笔记

药理学第十四章局部麻药，知识点涵盖了局部麻药的定义、分类、药理作用、临床应用、常用局麻药等，有需要的朋友收藏系统吧！

局部麻醉

• 定义
  • 一类以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失，局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤性影响
• 分类
  • 酯类局麻药
    • 普鲁卡因、丁卡因
      • 毒性相对大，治疗指数低，变态反应多
  • 酰胺类局麻药
    • 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
      • 治疗指数较大，不良反应发生较少
• 药理作用
  • 作用机制
    • 公认机制
      • 局麻药阻滞神经细胞膜上的电压门控Na+通道，使Na+在其作用期间内不能进入细胞内，抑制膜兴奋性，发生传导阻滞，产生局麻作用。
      • 具有亲脂性、为非解离型是局麻药透入神经的必要条件，而透入神经后则须转变为解离型带电的阳离子才能发挥作用
    • 作用效果
      • 神经冲动兴奋阈电位升高，传导速度减慢，动作电位幅度降低，降低甚至使传入神经失去兴奋性和传导性
  • 吸收、分布、生物转化和清除
    • 分布
      • 血液→肺→心、脑、肾（血流灌流好）→肌、脂肪和皮肤（灌流差）
      • 蛋白结合率高的药物不易透过胎盘屏障分布至胎儿
    • 生物转化和清除
      • 酰胺类局麻药在肝内被线粒体酶所水解
      • 酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解
  • 影响因素
    • 理化性质
      • 解离常数（pKa）
        • pKa越大，起效时间延长，弥散性能愈差。
      • 脂溶性
        • 脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能越强。
        • 布比卡因、丁卡因＞利多卡因＞普鲁卡因
      • 蛋白结合率
        • 结合率愈高，作用时间愈长。
        • 维持时间长短依次为：布罗、丁、利、普
    • 神经纤维的种类
      • 最敏感
        • 神经纤维末梢、神经节
        • 中枢神经系统的突触部位
      • 敏感性强
        • 细的、无髓鞘包裹的神经纤维，交感、副交感神经纤维
      • 敏感性弱
        • 粗的、有髓鞘包裹的神经纤维，运动神经
      • 混合神经
        • 痛觉（先钝痛后锐痛）→冷觉→温觉→触觉→压觉→运动神经
        • 蛛网膜下腔麻醉
          • 先阻断自主神经，后按上述顺序；恢复按相反顺序
    • 频率和电压依赖性
      • 静息状态，作用较弱,增加电刺激频率，作用明显加强
      • 处于兴奋状态的神经较静息状态的神经对局麻药敏感
      • 除阻滞Na+通道外，还能阻滞K+通道，需高浓度，对静息膜电位无明显和持续性的影响
  • 抗心律失常作用
    • 部分局麻药具有抗心律失常作用，如利多卡因是临床常用的抗心律失常药，可用于治疗强心苷引起的严重室性心动过速和心室纤颤。
  • 不良反应及防治
    • 毒性反应
      • 中枢神经系统
        • 先兴奋后抑制
          • 中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药敏感，中枢脱抑制导致
        • 过度兴奋可转为抑制，昏迷和呼吸衰竭
        • 防治
          • 地西泮可防止惊厥发作
          • 中毒晚期维持呼吸是很重要的
          • 普鲁卡因易影响中枢神经系统，被利多卡因取代
          • 可卡因可产生欣快和一定程度的情绪及行为影响
      • 抑制心血管系统
        • 血管扩张、心脏抑制
          • 心脏抑制：抑制心收缩性、传导性、自律性，血压骤降和死亡 扩张外周血管：扩张小动脉。吸收增多，易引起毒副反应
        • 小剂量局麻药也可能引起死亡，原因可能与局麻药抑制心脏正常起搏点引起室颤等有关
        • 防治
          • 中毒后常见呼吸先停止，故宜采用人工呼吸抢救
          • 以预防为主，掌握药物浓度和一次允许的极量，采用分次小剂量注射的方法
          • 小儿、孕妇 、肾功能不全患者应适当减量。
    • 变态反应
      • 少见；酯类比酰胺类变态反应发生率高，对酯类过敏者，可改用酰胺类
      • 荨麻疹，咽喉水肿，支气管痉挛，血压降低。
      • 普鲁卡因麻醉前应做皮试
      • 一旦发生应立即停药，并应用肾上腺皮质激素、肾上腺素、抗组胺药。
    • 局麻药中常加入少量肾上腺素，防止吸收及延长作用时间
• 临床应用
  • 表面麻醉
    • 黏膜表面
    • 浅手术麻醉：眼、鼻、口腔、咽喉、气管、食道、生殖道粘膜；苯佐卡因常用于创伤、痔疮及溃疡面等止痛
    • 药物：丁卡因，利多卡因
  • 浸润麻醉
    • 神经末梢
    • 注入手术野皮下或手术切口部位
    • 药物：普鲁卡因，利多卡因
  • 传导麻醉
    • 神经干
    • 注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导，在其支配的区域产生麻醉
    • 用于四肢及口腔手术
    • 药物：利多卡因、普鲁卡因、布比卡因
  • 蛛网膜下腔麻醉（腰麻）
    • 腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻滞该部位的神经根
    • 用于腹部或下肢手术
    • 药物:布比卡因、罗哌卡因、丁卡因、普鲁卡因
    • 主要危险：呼吸麻痹、血压下降（麻黄碱预防）
  • 硬膜外麻醉
    • 硬脊膜外腔，麻醉通过此腔穿出椎间孔的神经根
    • 腹腔、上下肢手术
    • 药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
    • 交感神经麻醉，可导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降（麻黄碱预防）
  • 区域镇痛
    • 罗哌卡因 感觉和运动阻滞分离的特点 首选药
• 常用局麻药
  • 普鲁卡因
    • 弱效、短时效、安全
    • 麻醉方式
      • 不用于表面麻醉
      • 用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉
    • 配伍禁忌
      • 避免与磺胺类药物同时应用
      • 不与强心苷类药物、胆碱酯酶抑制药合用
      • 与葡萄糖配伍，局麻效力降低
    • 用药注意
      • 局部封闭
        • 用0.25％～0.5％的溶液注射于病灶周围
      • 严格控制剂量和浓度 ：过量可引起CNS和心血管反应
      • 防止局麻药过快入血
      • 若发现早期中毒症状，应及时抢救
      • 个别患者用药后可出现高铁血红蛋白血症
      • 皮试阳性禁用
  • 利多卡因
    • 应用最多的局麻药；起效快、穿透力强、作用强而持久
    • 有全能麻醉药之称
      • 表面麻醉、浸润麻醉、传导麻醉以及硬膜外麻醉
      • 一般不做腰麻
        • 蛛网膜下腔麻醉慎用
    • 属酰胺类
      • 代谢较慢t1/2为90分钟，作用持续1～2小时
    • 用药注意
      • 毒性大小与用药浓度有关
      • 反复应用，快速耐受性
    • 无扩张血管作用且对组织几乎没有刺激性
    • 可用于抗心律失常
  • 丁卡因
    • 酯类局麻药。 其麻醉强度和毒性均比普鲁卡因强。
    • 常用于表面麻醉；不用于浸润麻醉
    • 以 0.5% ～1 % 溶液 滴眼，无角膜损伤等不良反应。作用迅速，1 〜 3 分钟显效，作用持续为2 〜 3 小时
    • 用药注意
      • 丁卡因主要在肝脏代谢，但转化、降解速度缓慢，加之吸收迅速，易发生毒性反应
  • 布比卡因
    • 强效、长时效；局麻作用比利多卡因强4-5倍
    • 浸润麻醉、神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉
    • 严重心脏毒性
  • 罗哌卡因
    • 化学结构类似布比卡因
    • 对心肌的毒性比布比卡因小
    • 硬膜外、臂丛阻滞和局部浸润麻醉；适用于产科手术麻醉
    • 阻断痛觉的作用较强；而对运动的作用较弱，作用时间短
    • 有明显的收缩血管作用
      • 无需加入肾上腺素
  • 依替卡因
    • 长效局麻药
    • 对感觉和运动神经阻滞都较好，用于需要肌松的手术麻醉
    • 起效快，麻醉作用为利多卡因的2 〜3 倍
    • 分娩镇痛或术后镇痛方面应用有限
  • 甲尼卡因
    • 麻醉作用、毒性与利多卡因相似， 但维持时间较长(2小时以上）
    • 微弱的直接收缩血管作用
    • 与利多卡因相比，其血中浓度要高50%,母体内浓度高势必通过胎盘向胎儿转移，故不适用于产科手术
    • 部浸润、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞
  • 丙胺卡因
    • 起效较快，约10分钟，时效与利多卡因相似，为2.5-3小时，代谢快
    • 浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞等，也可用于静脉内局麻
    • 降解产物α-甲苯胺可使低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白
    • 该药可透过胎盘
• 记忆口诀
  • 丁卡表麻毒性大，普卡安全不表麻； 利多全能腰慎选，室性律乱常用它。