病例对照研究

关于病例对照研究的思维导图，包含第一节概述：基本原理、研究类型、用途；第二节研究设计与实施；第三节资料的整理与分析；第四节偏倚及其控制；第五节与队列研究优点和局限性的比较。

病例对照研究

• 第一节 概述
  • 基本原理
    • 以当前已经确诊的患有某特定疾病的一组人作为病例组→以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照组→通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往对各种可能的危险因素的暴露史→测量并采用统计学检验比较病例组与对照组各因素暴露比例的差异是否具有统计学意义→评估各种偏倚对研究结果的影响，并借助病因推断技术，判断某个或某些暴露因素是否为疾病的危险因素。
    • 由果及因，一定程度上检验病因假说
  • 基本特点：观察性研究；研究对象分为病例组和对照组；由果溯因；因果联系的论证强度相对较弱
  • 研究类型
    • 非匹配病例对照研究：对照的选择没有其他任何限制与规定，对照人数应等于或多于病例人数
    • 匹配病例对照研究：选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是使匹配因素在病例组与对照组之间保持均衡，从而排除这些因素对结果的干扰
    • 衍生的几种主要研究类型：巢式病例研究、病例-队列研究、病例-病例研究、病例交叉研究
  • 用途
    • 用于疾病病因或危险因素的研究
    • 用于健康相关事件影响因素的研究
    • 用于疾病预后因素的研究
    • 用于临床疗效影响因素的研究
• 第二节 研究设计与实施
  • 一、确定研究目的
  • 二、明确研究类型
    • 广泛地探索疾病的危险因素-非匹配或频数匹配
    • 检验病因假设，尤其是对于小样本的研究或因为病例的年龄、性别等构成特殊，随机抽取的对照组很难与病例组均衡可比时-个体匹配的病例对照研究
  • 三、确定研究对象
    • 病例的选择
      • 病例的定义：诊断明确，统一，尽量使用金标准
      • 病例的类型：新发（代表性好，回忆偏倚小、病例资料容易获得、被调查因素改变的少）、现患、死亡
      • 病例的来源：医院（代表性差）、社区
    • 对照的选择
      • 原则：对照应该能够代表产生病例的源人群，即对照的暴露分布应与病例源人群的暴露分布一致
      • 来源
        • 同一个或多个医疗机构中诊断的其他疾病的病人（这种来源的对照的暴露分布常常不同于病例的来源人群）
        • 社区人群或团体人群中非该病病例或健康人
        • 病例的邻居或同一住宅区内的健康人或非该病病例（控制社会经济地位的混杂因素）
        • 病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等（排除某些环境或遗传因素的影响）
      • 方法
        • 非匹配法
        • 匹配法
          • 匹配变量必须是已知的混杂因素，或有充分的理由怀疑为混杂因素
          • 匹配过度：把不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，试图使对照组与病例组在多方面都一致，结果导致所研究的因素也一致，结果反而降低了研究的效率
          • 匹配分为频数匹配和个体匹配
  • 四、确定样本量
    • 影响样本量的因素
      • 研究因素在对照组或人群中的暴露频率（P0）
      • 研究因素与疾病关联强度的估计值，即比值比（OR）
      • 显著性水平
      • 效能
  • 五、确定研究因素
    • 根据研究的目的或具体的目标，确定研究因素（暴露），尽可能采取国际或国内统一标准来确定暴露与否或暴露水平
    • 可以从暴露数量和暴露持续时间评价暴露水平
    • 测量指标尽量选用定量或半定量指标，也可按明确的标准进行定性测量
    • 研究因素并不是越多越好，应以满足研究目的需要为原则-与研究目的有关的变量不可缺少，而且应当尽量细致和深入，与研究目的无关的内容不应列入
  • 六、资料收集方法：询问调查对象填写问卷；查阅档案；现场观察和实际测量某些指标
• 第三节 资料的整理与分析
  • 一、资料的整理：对原始资料进行全面检查与核实，确保资料尽可能完整和准确；对原始资料进行分组、归纳或编码后输入计算机，建立数据库
  • 二、资料的分析
    • 描述性统计：一般特征描述、均衡性检验
    • 推断性分析
      • 非匹配设计资料的分析
        • 暴露与疾病的关联性分析：卡方检验
        • 关联强度分析
          • 病例对照研究中没有暴露组和非暴露组的观察人数，不能计算发病率，不能直接计算RR，但可用比值比OR（odds ratio）-某事物发生的可能性与不发生的可能性之比
          • OR=ad/bc，表示暴露者的疾病是非暴露者的多少倍
          • OR≈RR的条件：①所研究疾病的发病率（死亡率）很低；②病例对照研究中对照组的代表性好，即其暴露率能代表源人群
        • 计算OR的95%可信区间：估计总体OR的范围，根据OR的可信区间是否包括1来推断暴露因素与疾病之间有无关联-如果OR的95%CI不包括1，说明如果进行多次病例研究，有95%的可能OR不等于1，该研究OR不等于1并非抽样误差导致
        • 估计归因危险度百分比（AR%）和人群归因危险度百分比（PAR%）
          • AR%（attributable risk percentage）表示在暴露人群中由于暴露引起的发病占全部发病的AR%
          • PAR%（population attribution risk percentage）表示在一般人群中由于暴露引起的发病占全部发病的PAR%
      • 1：1配对资料的分析
        • 暴露与疾病关联分析：McNemar 卡方检验
        • OR=c/b
    • 非匹配资料的分层分析
      • 判断因素是否属于混杂因素：①与暴露有关；②与疾病有关；③不是中间环节
      • 按某一混杂因素分成若干亚层→分别计算各层的ORi→齐性检验
        • 差异无统计学意义→各层资料同质→计算总的OR（ORMH）
        • 差异有统计学意义→不属于同质资料→不宜再计算OR，进一步分析分层因素和暴露因素之间的交互作用
    • 剂量反应关系的分析
      • 将不同暴露水平分成多个有序的暴露等级，不同暴露等级与无暴露或最低暴露水平的暴露作比较，分析暴露与疾病之间的剂量反应关系
      • 将资料归纳成R*C列联表形式→进行R*C列联表资料的卡方检验→计算各暴露水平的OR值→卡方趋势检验
• 第四节 偏倚及其控制
  • 选择偏倚
    • 产生原因：选择的研究对象不能代表源人群
    • 常见偏倚
      • 入院率偏倚（伯克森偏倚）-尽可能在社区人群中选择病例和对照；最好在多个不同级别、不同种类的医院选择
      • 现患病例-新发病例偏倚（奈曼偏倚）-现患病例会导致得到的暴露信息只与存活有关，或是已被改变。选择新发病例作为研究对象
      • 检出症候偏倚（暴露偏倚）-某因素的存在可提高所研究疾病早期病例的检出率，在医院收集病例时最好包括不同来源的早、中、晚期病人
  • 信息偏倚
    • 产生原因：收集整理信息中测量暴露与结局的方法有缺陷
    • 常见偏倚
      • 回忆偏倚-研究对象对暴露史或既往史回忆的准确性和完整性存在系统误差引起-选择新发病例，充分利用客观记录资料
      • 调查偏倚-培训调查员，统一对病例和对照的提问方式和调查技术；仪器、试剂要精良、统一，经常检查、校准
  • 混杂偏倚
    • 由于某个因素既与疾病有关系，又与所研究的暴露因素有关系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系所造成的偏倚
    • 避免：对研究对象采取限制、配比等方法；分层分析或多因素分析
• 第五节 与队列研究优点和局限性的比较