酸碱平衡失调

人卫第9版外科学第3章部分内容，代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒：定义:肺泡通气过度引起的CO₂↓pH↑血浆H₂CO₃浓度原发性↓为特征。

酸碱平衡失调

• 代谢性酸中毒
  • 定义：细胞外液H⁺增加和（或）HCO₃⁻丢失引起的pH下降与血浆HCO₃⁻原发性减少为特征，临床上最常见
  • 病因
    • ●碱丢失过多：严重腹泻，肠瘘等●肾脏排酸保碱功能障碍：肾衰肾小管中毒时。体内固定酸由尿排出障碍，HCO₃⁻在近曲小管重吸收↓； 应用碳酸苷酶抑制剂（乙酰唑胺等）排酸保碱功能↓●酸性物质产生过多：任何原因引起的缺氧和组织低灌注→细胞无氧糖酵解↑而产生乳酸性酸中毒；糖尿病严重饥饿或酒精中毒时，体内脂肪分解↑，产生大量酮体引起酮症酸中毒●外源性固定酸摄入过多（阿司匹林，氯化铵等）●高钾血症：细胞膜内外存在H⁺-K⁺交换
  • 临床表现
    • ●轻度可无明显症状，重度可有疲乏，眩晕，嗜睡，感觉迟钝或烦躁 ●最明显表现为呼吸加快加深（Kussmaul呼吸） ●酮症酸中毒者呼出气带有同味病人面颊潮红，心率↑，血压常偏低，可出现腱反射↓或消失，神志不清或昏迷 ●代酸可↓心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性病人容易发生心律不齐，急性肾功能不全和休克
  • 诊断
    • 根据病史，呼吸表现。可以定为疑似，动脉血气分析及血生化检测可以明确诊断
  • 治疗
    • 最重要的是针对原发病的治疗 ●乳酸性酸中毒应首先纠正循环障碍，改善组织灌注控制感染 ●酮症酸中毒应及时输液，应用胰岛素纠正电解质紊乱 ●对血浆HCO₃⁻低于10mmol/L的重症酸中毒病人应立即输液和应用碱剂进行治疗，常用的碱剂药物是碳酸氢钠溶液
• 代谢性碱中毒
  • 定义：细胞外液碱增多和（或）H⁺丢失引起pH升高，血浆HCO₃⁻原发性增多为特征
  • 病因
    • ●酸性物质丢失过多：剧烈呕吐（ 如幽门梗阻者反复呕吐），长时间胃肠减压；使用髓袢或噻嗪类利尿剂；肾上腺皮质激素↑，尤其是醛固酮↑●碱性物质摄入过多：大量输注含柠檬酸盐抗凝的库存血●H⁺向细胞内移动
  • 临床表现
    • ●轻度代谢性碱中毒一般无明显症状，临床表现往往被原发病所掩盖 ●神经肌肉系统的影响，表现为烦躁不安，精神错乱或谵妄等中枢神经兴奋的表现，面部及肌肉抽动、腱反射亢进及手足抽搐 ●碱中毒抑制呼吸中枢，可导致呼吸变浅变慢，换气量减少 ●可引起各种心律失常，心脏传导阻滞，血压下降，甚至心搏骤停
  • 诊断
    • 根据病史可做初步诊断，通过学习分析确诊及判断严重程度
  • 治疗
    • 应积极治疗原发病，代谢性碱中毒常伴有低钾血症，可同时补给氯化钾
• 呼吸性酸中毒
  • 定义：CO₂排出障碍或吸入过多引起的pH下降以及血浆H₂CO₃浓度原发性升高为特征
  • 病因
    • ●颅脑损伤脑血管意外呼吸中枢抑制剂或麻醉药物用量过大，呼吸机使用不当等使CO₂排除障碍●喉头痉挛或水肿→急性呼酸；慢阻肺，呼吸肌麻痹→慢性呼酸
  • 临床表现
    • ●急性呼酸常表现为呼吸急促，呼吸困难及明显的神经系统症状●慢性呼衰病人大多数是因为慢阻肺等引起，因此临床上常以这些疾病相关表现为主，包括咳嗽气促呼吸困难，发绀等缺氧症状。
  • 诊断
    • 多有呼吸功能受影响时，又出现上述症状，因怀疑有呼酸，确诊可用血气分析
  • 治疗
    • ●急性呼酸应迅速去除引起通气障碍的原因●慢性呼酸应积极治疗原发病
• 呼吸性碱中毒
  • 定义:肺泡通气过度引起的CO₂↓pH↑血浆H₂CO₃浓度原发性↓为特征
  • 病因
    • ●中枢神经系统疾病：脑血管障碍，脑肿瘤等刺激呼吸中枢引起通气过度；癔症发作引起精神性通气过度；某些药物如水杨酸等可以直接兴奋呼吸中枢使得通气↑；机械通气使用不当●高热，甲亢，疼痛，创伤，革兰氏阴性杆菌败血症等机体代谢亢进，可刺激引起呼吸中枢兴奋导致通气过度●环境氧分压低，各种原因引起的低氧血症，均可因为缺氧刺激而引起呼吸运动↑，CO₂排出↑
  • 临床表现
    • ●多数病人有呼吸急促心率，加快表现 ●碱中毒可促进神经肌肉兴奋性↑，表现为手足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手、足搐搦等症状 ●可有眩晕，神志淡漠，意识障碍等神经系统功能障碍表现
  • 诊断
    • 病史+临床表现
  • 治疗
    • 首先应防治原发病和去除引起通气过度的原因