PBL高血压病

PBL病例分析之高血压，整理的内容有脉搏正常、神志不清呼之不应、本次入院后检查、八年高血压病史等，希望对你有所帮助！

职业司机，长期精神紧张

• 病史（8年高血压病史）
  • 八年前诊断出高血压
    • 血压155/100mmhg，医生告知他患有高血压病
    • 怎样测量血压？测量几次可以诊断？测量时的注意事项有哪些？
      • 受测者取坐位或仰卧位均可，受测的手臂应放在与右心房同一水平(坐时手臂应与第四肋软骨同一水平上，卧时则放在腋中线水平)，并外展45度
      • 测量前室内要保持安静,室温最好控制在二十度左右,要精神放松,排空膀胱尿液,不饮酒不吸烟不喝浓茶和咖啡。测量时可以坐位,两脚平放,肘部和前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上
      • 高血压的诊断标准为三次或三次以上非同日的血压测量收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
    • 高血压的病因清楚吗？是原发还是继发？
      • 高血压病因
      • 长期吃咸菜 摄盐增加→钠水储留→心输出量增加→高血压
      • 职业司机 长期精神紧张 血管舒缩中枢持续兴奋，交感神经兴奋→血管收缩→高血压
      • 属于原发性高血压
    • 患者停药后头痛，心慌，喘不过气，平躺后憋气，脚踝肿
      • 心脏的功能有哪些？怎么评价心脏泵血功能？有哪些指标？
        • 收缩和舒张的功能
        • 根据射血量
        • 每分输出量 ；每搏输出量；左心室射血分数；心指数；心脏做功量
    • 诱发心衰的原因有哪些？
      • 心脏负荷过重
        • 前负荷
          • 心脏瓣膜关闭不全
        • 后负荷
          • 高血压
      • 心肌病变
        • 原发性
          • 心肌梗死；心肌炎
        • 继发性
          • 糖尿病；甲亢
    • 心衰对主要器官的影响？
      • 左心衰
        • 肺-淤血水肿呼吸困难
      • 右心衰
        • 体循环淤血
        • 肾-少尿，功能损害
        • 肝-淤血，肿大
        • 下肢水肿，按压有坑
        • 胸部-胸水
        • 腹部-腹水
    • 脚踝按压有坑说明什么？
      • 患者发生了右心衰
    • 给予5mg/日波依定治疗——波依定的作用是什么？它属于抗高血压药物的哪一类？
      • 通过抑制钙离子的内流起到治疗的作用，能够使外周血管阻力下降而导致血压降低，属于钙通道阻滞类药物
  • 两年前再次入院
    • 脉搏50次/分，血压135/90mmHg。左室射血分数39%。胸片(图3)。肝肋下2cm。
      • 正常的心率应该是多少？正常的血压应该是多少？正常的左室射血分数应该是多少？
        • 正常心率是60到100，正常的血压是60-80/100-120mmHg
        • 通常正常人射血分数在50-70%之间，低于50%就出现了心力衰竭，即收缩功能减低。
    • 心尖闻及 收缩期吹风样杂音,双肺 下部闻及湿罗音，尿蛋白(+ +),眼底检查(图4)。医生建议他安装了起搏器(心率60次/分)同时给予蒙诺、氢氯噻嗪、氯沙坦、阿司匹林等药物治疗。
      • 收缩期吹风样杂音，双肺下部闻及湿罗音是什么疾病？
        • 二尖瓣关闭不全以及有肺淤血。
      • 尿中可以出现蛋白吗？尿如出现蛋白可能的机制是什么？
        • 尿中不可能出现蛋白。
        • 机制:高血压导致肾小球内高压，高灌注，高滤过状态，导致滤过膜受损，通透性增高，肾小球动脉硬化引起肾小球纤维化，肾小管重吸收减少，导致蛋白尿。
      • 排便费力及其出现的原因。
        • 排便费力是由于便秘导致的。
        • 由于便秘，寒冷，导致血压升高。
        • 氯沙坦的副作用会导致便秘。
      • 高血压服药可以断断续续吗？
        • 结合患者情况，患者需要终身服药，不可以断断续续。
      • 患者脑出血的诱因
        • 直接原因:由于便秘，寒冷的作用导致血压升高，再继发引起动脉瘤的破裂，发生脑出血。
• 医生松开患者衣领，将患者头偏向一侧的原因？
  • 昏迷病人首先要保持呼吸道通畅，及时清理气道异物
  • 对呼吸阻力较大的要使用口咽管
  • 患者最好处于稳定的侧卧位，如果实在不能置于侧卧位，要将头偏向一侧，防止咽部组织下坠，堵塞呼吸道，防止消化道内容物反流，导致误吸。
• 本次入院后体检
  • 瞳孔对光反射
    • 瞳孔括约肌
      • 平滑肌，不受自主意识支配
    • 瞳孔对光反射
      • 定义：当光线照射眼球时所引起的瞳孔缩小反应
      • 被照射侧的瞳孔缩小称为直接对光反射，非照射侧的瞳孔缩小称为间接对光反射
      • 意义：临床上常检查瞳孔对光反射借以判断视觉通路受损的部位或意识状态
      • 组成（反射弧）
        • 视锥细胞和视杆细胞将光的刺激转化为视觉冲动，经双极细胞、视神经(节细胞中枢突)、视交叉、视束至中脑顶盖前区(对光反射中柜)，由顶盖前区的神经元发出的纤维至双侧的动眼神经副核，双侧动眼神经副核发出的内脏运动(副交感)纤维随动眼神经至睫状神经节，由双侧睫状神经节神经元发出的副交感节后纤维分布至瞳孔括约肌和睫状肌
  • 内囊中重要神经传导束
    • 皮质脑干束、皮层脊髓束、丘脑皮层束、视觉径路、听觉传导径、额、桥脑束、枕颞桥脑束和大脑皮层到丘脑的传导束
  • CT片上高密度阴影性质
    • 高密度阴影部位为内囊，内囊处有豆纹动脉走行
    • 鉴于患者发病急，诊断为脑血管破裂导致出血，压迫内囊
  • 脑水平切面模式图
    • 良性高血压病变分期
      • 功能紊乱期
      • 动脉病变期
        • 细小动脉玻璃样变
        • 小动脉内膜，胶原纤维及弹性纤维增生
        • 弹力机型或弹力型大动脉无明显病变或并发AS
      • 内脏病变期
    • 根据解剖学知识知出血区对应部位是内囊，破裂的是豆纹动脉，因豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分支，直接受到大脑中动脉压力较高的血流冲击和牵引，致豆纹动脉易破裂出血
  • 针刺肢体相关
    • 正常人针刺肢体反应
      • 肢体会发生躲避反射
    • 刺激怎样传入大脑产生痛觉
      • 疼痛刺激作用于皮肤感受器上，然后转变成神经冲动信号，沿着相应的感觉神经传入通路进入到中枢神经系统，经过后背部中央脊椎骨里面的脊髓往上传至大脑的脑干、间脑，转接后再到大脑边缘系统和大脑皮质，也就是大脑的高级司令部，通过以下各级司令部整合后产生疼痛感觉和疼痛反应
    • 大脑怎样指挥肢体运动躲避伤害
      • 疼痛感受器是游离于外周的神经末梢，广泛分布于人体的皮肤、肌肉、关节和腹腔内脏组织，直接接受疼痛刺激或间接被致痛因子所激活。后背部正中脊柱骨里面的脊髓汇聚了来自外周皮肤的疼痛传入中枢和来自大脑的传出神经及疼痛投影作用，还有脊髓后角局部的中间神经元，组成复杂的神经网络，就像现实中的网络一样，密密麻麻，非常多，并且含有丰富的生物活性物质，接受、传递和加工处理疼痛传入信息，指挥肢体运动躲避伤害
    • 躯体浅感觉神经传导通路
      • 传导皮肤和粘膜外来感觉(如痛觉、温觉、触觉和压觉)的通路。躯干、四肢的痛、温、触觉传导通路/第一级感觉神经元位于脊神经节内，其树突构成脊神经中的感觉纤维，分布在皮肤内，其轴突形成脊神经后根。后根进入脊髓后，在脊髓灰质后角更换神经元（第二级神级元）。其纤维立即斜越到对边，痛觉与温觉在脊髓侧索上行，触觉和压觉在脊髓前索上行，二者共同组成脊髓丘脑束，上行至丘脑。在丘脑外侧核的腹后部再次更换神经元（第三级神经元），换元后发出纤维参与组成丘脑皮质束再上行经内囊，投射至大脑皮层中央后回的上2/3躯干和下肢的感觉区
    • 躯体运动神经传导通路
      • 椎体系
        • 中央前回和中央旁小叶前部的锥体细胞→皮质核束和皮质脊髓束
      • 锥体外系
        • 皮质一新纹状体—背侧丘脑一皮质环路、新纹状体一黑质环路、苍白球—底丘脑核环路和皮质一脑桥一小脑环路等
    • 左侧肢体为何无反应？
• 神智不清，呼之不应
  • 医学术语：昏迷，意识障碍
  • ①意识产生于脑部
    • 机制：人的大脑、小脑、丘脑、下丘脑、基底核等，将视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉等各种感觉信息，经脑神经元逐级传递分析为样本，由丘脑合成为丘觉，并发放至大脑联络区，令大脑产生觉知，即人的意识
  • ②引起昏迷原因可能有：
    • 颅脑非感染性疾病：脑血管疾病、脑出血、脑缺血等
      • 再结合丘脑被损伤产生意识障碍
      • 推测脑出血压迫丘脑导致昏迷
    • 重症急性感染：败血症、溃疡、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒等
    • 脑占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、颅脑损伤、脑震荡等
    • 癫痫、内分泌及代谢性障碍：甲状腺危象、甲减、尿毒症、肝性脑病等
    • 其他：心血管疾病以及重度休克、心律失常，电解质平衡紊乱，外源性中毒
• 脉搏正常，心率齐，呼吸平稳，无明显外伤
• 男，50岁
• 寒潮，厕所
• 初步诊断：高血压病
  • 血压
    • 正常值
      • 90-140/60-90mmHg
        • 因患者两周内复查血压3次，血压波动150-170/95-105mmHg之间，眼底检查无明显异常，故诊断为高血压
    • 血压升高原因
      • 高盐导致钠水储留，导致心输出量增加
      • 长期精神紧张，通过神经体液调节机制导致血管收缩
    • 血压形成原理
      • 心血管系统有足够的血液充盈，这是动脉血压形成的前提条件。
      • 心脏射血，这是动脉血压形成的必要条件
      • 外周阻力，主要是指小动脉和微动脉对血流的阻力
      • 动脉和大动脉的弹性贮器作用，这对减小动脉血压在心动周期中的波动幅度具有重要的意义
    • 调节机制
      • 神经调节机制是通过反射途径而自动调节的，位于颈动脉窦及主动脉弓上的压力感受器是重要的血压调节器官。当血压过高时，牵拉感受器，通过交感神经的传入纤维将信息传至血管运动中枢，使交感神经的活动性降低，交感神经的缩血管纤维受到抑制，从而使血压降低。反之，当血压过低时，也通过这种反射途径，使交感兴奋性增张，血压得以恢复
      • 肾上腺能物质的分泌：主要是指肾上腺素和去甲肾上腺素，它主要来自肾上腺髓质的分泌，血液中少量去甲肾上腺素来自肾上腺能神经元。肾上腺髓质分泌儿茶酚胺类物质受交感神经的调节，当交感神经活动性增强时，肾上腺髓质的分泌增加，使更多的肾上腺素和去甲肾上腺素进入血液，作用于小血管壁的受体上使小血管收缩，提高血压
    • 影响因素
      • 每搏输出量的改变主要影响收缩压
      • 心率的变化主要影响舒张压
      • 外周阻力以影响舒张压为主
      • 弹性储器作用主要减小动脉血压在心动周期中的波动幅度
      • 循环血量与血管系统容量的匹配情况