导图社区 肺癌
这是一篇有关肺癌的思维导图，就诊时的主要表现、肿瘤组织压迫食管；常见表现：局部疼痛、锥体压缩性骨折。
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肺癌
概述
定义
起源于支气管黏膜或腺体内的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤
病因
吸烟 主动吸烟/二手烟
其他危险因素 职业/遗传/肺瘢痕组织癌变/辐射/感染
临床表现
原发肿瘤
cough;hemoptysis;short of breath;fever;loss of weight
局部扩展
胸痛 chest pain
肿瘤累及壁层胸膜
肿瘤累及肋骨/胸椎/胸壁转移
产生胸腔积液（一般为少量）
大约10%病人确诊时存在不同程度胸腔积液
肿瘤直接侵犯胸膜/影响肺淋巴道
声音嘶哑 hoarse voice
就诊时的主要表现
原发与左肺中央型/左侧纵膈淋巴结转移病人
原发病灶/纵膈淋巴结转移灶压迫左侧喉返神经
吞咽困难 swallow difficulty
肿瘤组织压迫食管
隆突下的转移淋巴结/左下肺门淋巴结肿大压迫食管
上腔静脉阻塞综合征superior vena cava syndrome
右侧纵膈转移瘤（R4组纵膈淋巴结肿大）/原发于右上肺肿瘤引起的上腔静脉移行区压迫受阻
静脉栓子形成，阻碍上腔静脉（血栓/瘤栓）
上腔静脉系统回流不畅，患者面部上肢颈部肿胀，颈静脉扩张以及前胸壁浅表静脉侧支循环形成
Horner综合征
Pancoast瘤（肺上沟瘤）
肺尖肿瘤，侵犯/压迫患侧颈交感神经，导致患者眼睑下垂眼球凹陷，同侧额、颈部以及胸前区无汗或少汗、感觉异常
臂丛神经综合征
肿瘤侵犯臂丛神经，引起臂丛神经支配区域（患侧上臂内侧部分）感觉异常，包括烧灼样疼痛/放射痛
远处转移
中枢神经症状
肿瘤脑转移继发颅内压增高→头痛/呕吐/定向障碍/共济失调等综合征
肿瘤相关脑病症状：肌无力/周围神经病变/小脑皮质变
肿瘤骨转移类型
常见转移部位：肋骨、椎体、骨盆、四肢长骨
子主题
常见表现：局部疼痛、椎体压缩性骨折、骨质破坏
肿瘤腹腔转移表现
腹部最常见转移器官：肝脏/腹膜后淋巴结/肾上腺
典型表现：腹痛/黄疸/食欲减退/腹腔积液胰腺转移可导致胰腺炎症状
肿瘤周围浅表淋巴结转移
主要表现：锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、颈部淋巴结等浅表淋巴结肿大
临床表现：无痛性淋巴结肿大/活动性差
胸外表现
★副瘤综合征Paraneoplastic syndrome
肺癌作用于其他系统引起的胸外表现
肥大性肺性骨关节病 Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy
分泌促性腺激素Gonadotropin secretion
表现为男性乳房发育，常伴有肥大性肺性骨关节病，多见于大细胞癌
分泌促肾上腺皮质激素ACTH secretion
表现为库欣综合征，ACTH分泌，多见于小细胞癌和类癌
分泌抗利尿激素AH secretion
稀释性低钠低氯血症，引起恶心/呕吐/严重者可有嗜睡/精神障碍等神经系统水中毒症状
神经肌肉综合征Neuromuscular syndrome
多发性神经炎/肌无力/小脑变性
高钙血症Hypercalcemie
表现为嗜睡/厌食/恶心呕吐等消化道症状，由于肿瘤分泌过多的甲状腺旁激素导致，多见于鳞癌
类癌综合征Carcinoid syndrome
类似哮喘发作，皮肤潮红，水样腹泻；由于肿瘤分泌过多的5-HT所致，多见于小细胞癌
实验室与辅助检查
影像学检查Radiologic test
胸部X光片、胸部CT、PET-CT
中央型肺癌Central lung cancer
胸片
早期 无异常表现
后期 肺门影增大阻塞→局部肺气肿/阻塞性肺炎/阻塞性肺不张等
肺不张下缘呈倒“S”状
CT
直接征象
支气管增厚 支气管狭窄 肺门区肿块
间接征象
支气管阻塞征象，包括阻塞性肺气肿/阻塞性肺炎/阻塞性肺不张/阻塞远端支气管扩张伴黏膜栓塞
其他征象
肺门和（或）支气管淋巴结转移、胸腔积液、心包积液、肺内及远处转移
周围型肺癌peripheral lung cancer
肺内结节/肿块影病灶可见空泡征/充气支气管征/蜂窝征/磨玻璃密度影/空洞影边缘常见分叶与毛刺，周围可见血管集束征及胸膜凹陷征，常合并肺门及纵膈淋巴结肿大
肺癌形成空洞后，需要与脓胸与结核空洞鉴别
弥漫性肺癌（肺腺癌的一种类型）
实变/渗出/网格影/结节状渗出病灶
与粟粒型肺结核鉴别
其他实验室及放射科检查
单电子发射计算机断层显像SPECT
运用 肺癌骨转移诊断
局限性 对溶骨性骨转移诊断价值高，对成骨性骨转移意义有限
正电子发射计算机体层显像PET
原理 肿瘤细胞较正常细胞摄入葡萄糖增加，标记葡萄糖，可相应在肿瘤细胞内聚集
肿瘤与淋巴结转移定性定位诊断/放化疗后肿瘤未控制与炎性/瘢痕组织的鉴别诊断
血清学肿瘤标记物
意义
不能作为确诊证据
对筛查肺癌类型有一定提示作用
肺癌治疗过程中对疗效有一定的提示意义
癌胚抗原CEA
特异性尚可；与肿瘤大小与恶性程度相关
升高程度 腺癌＞小细胞癌＞鳞癌
胃肠道肿瘤也可以明显增高
神经元烯醇化酶NSE胃泌素释放肽前体proGRP
小细胞癌标记物，对升高意义大
NSE送血检影响大，红细胞破裂对其有影响
角蛋白19片段抗原CYFRA21-1鳞状细胞癌相关抗原SCCA
NSCLC标志物，SCCA是鳞癌特异性较高的标志物
活组织取样检查
电子支气管镜检查及活检术
中央型肺癌
经皮肺穿刺活检术
周围型肺癌
内科胸腔镜检查及胸膜活检
条件 肺部病灶不宜活检，存在恶性胸腔积液/明确有壁层胸膜增厚
只能活检壁层胸膜，一般不对脏层胸膜行钳夹活检
其他方式
胸腔积液脱落细胞学检查
浅表转移淋巴结活检
其他转移灶的活检
如椎体、骨、肝脏占位病灶等
诊断、鉴别诊断与分期
确诊必须取得细胞学或组织病理学的证据
分类
按影像学表现诊断
多发在段支气管至主支气管，鳞癌与小细胞癌多见
起源于肺段或其远端支气管的肺癌，腺癌多见
弥漫（类肺炎）型肺癌
占肺癌2%-5%，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，呈多发性结节/弥漫性渗出/浸润多个肺叶
病理类型为腺癌，与需要与肺粘膜相关性（MALT）淋巴瘤相鉴别
按病理类型
鳞状细胞癌
多为中央型肺癌/男性吸烟病人/病理类型为低分化鳞癌，生长较缓慢，转移较晚
免疫组化表达CK5/6 P63
周围型鳞癌可有空洞形成，部分存在钙化
腺癌
多为周围型肺癌
浸润性腺癌、实行腺癌与微乳头状腺癌预后较好，容易出现血道转移、淋巴道转移
免疫组化TTF-1 CK7 NapsinA
大细胞癌
肿瘤细胞体积大、胞浆丰富、核深染、高度异形
生长快、恶性程度高、预后较差
大细胞癌没有神经内分泌功能大细胞癌≠大细胞神经内分泌癌
神经内分泌癌
小细胞/大细胞神经内分泌癌、类癌
肿瘤细胞内存在多肽类激素，能产生副瘤综合征
小细胞癌肿瘤细胞体积小，类似“淋巴细胞”生长极快、预后很差、病人生存周期短
小细胞癌患者对放化疗敏感但一线治疗耐药后，生存期短
肿瘤分期
T分期
M分期
N分期
鉴别诊断
支气管异物/支气管结核/痰栓形成
结核球/炎性假瘤（球形肺炎）
空洞型肺癌（多为鳞癌）
肺脓肿/结核空洞
肺癌伴纵膈淋巴结转移
纵膈淋巴瘤/结节病/纵膈淋巴结结核
恶性胸腔积液
结核性胸膜炎
治疗及预防
外科手术治疗
适应症
I/II期以及部分IIIA期的NSCLC和I期的SCLC
部分因为单发转移灶被评级为IVA期的NSCLC
高度怀疑肺癌的肺内小结节
禁忌症
多种慢性病以及合并心/肺/肾/肝等重要脏器功能不全者，一般情况较差的患者
绝大多数IV期、大部分IIIB期、一部分IIIA期患者
除了I期的NSCLC患者外，绝大部分术后患者需要根据切缘、病理、组织情况以及淋巴结清扫情况选择术后辅助放疗或化疗
化疗
原则
KPS评分不大于2分
肝肾功能原则上正常或者异常指标不超过实验室上限2倍
无严重并发症以及感染
化疗方案选择
原则上一线用药为含铂的双药方案
二线NSCLC一般选择未使用过的单药方案
SCLC：铂类＋依托泊苷/伊立替康
鳞癌：铂类＋紫杉醇类/吉西他滨，若同时使用同步放化疗方案，则不选择吉西他滨
腺癌：一线方案 铂类＋培美曲塞
一般双药选择4-6个周期治疗
NSCLC 一般4-6周双药治疗后，若有效，可后续单药维持（非铂类）至进展
SCLC 一般均采用综合治疗，不主张单药维持方案
放疗
放疗敏感性：小细胞癌＞鳞癌＞腺癌
一般50-70Gy，分为5-7周照射
IIIB/IIIA期（不可手术切除的）NSCLC首先方案为同步放化疗
多发性脑转移的减瘤性放疗/SCLC的预防性全颅放疗
术后切除阳性或淋巴结转移术后放疗
自身基础疾病原因无法耐受外科手术的早期肺癌患者也可采取根治性放疗
III期不可手术切除的病人首选同步放化疗/新辅助治疗
分子靶向治疗
部分非小细胞肺癌（NSCLC）有明确的的驱动基因，根据肿瘤驱动基因，设计小分子靶向药，可抑制肿瘤生长，显著改善晚期患者生存质量与生存期
（晚期）IV的NSCLC
部分III期不适宜或不能耐受同步放化疗或者手术的NSCLC 患者
药物
EGFR突变
一代TKI 吉非替尼 厄洛替尼
二代TKI 阿法替尼 达克美替尼
三代TKI 奥希替尼
ALK融合基因阳性
一代TKI 克挫替尼
二代TKI 阿莱替你 色瑞替尼
三代TKI 劳拉替尼
ROS1突变
克挫替尼 色瑞替尼 劳拉替尼
免疫治疗
PD-1/PD-1免疫抑制剂
支持治疗
化疗后骨髓抑制
纠正电解质，治疗副瘤综合征
补充营养治疗
早期筛查及预防
推荐采用LDCT筛查，早发现早诊断、早治疗
不吸烟/及早戒烟
预后：鳞癌＞腺癌＞小细胞未分化癌
