脑血管疾病

神经病学之脑血管疾病知识思维导图，包括概述、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死(缺血性脑卒中)、脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)。

脑血管疾病

• 概述
  • CVD: 脑血管疾病→脑功能障碍 脑卒中: 突发，迅速出现的局限性或弥散性脑功能缺失→缺血性；出血性
  • 流行病学
    • 导致人类死亡的第二原因；成人首要致残疾病；北高南低东高西低的地理分布特征
  • 病因
    • ①AS和HBP最常见 ②结核梅毒等所致动脉炎 ③先天性血管病 ④物理外伤 ⑤药物毒物恶性肿瘤
  • 病生
    • ①脑是机体代谢最旺盛的器官，耗氧量占20-30%，依赖糖有氧代谢，对缺氧敏感 ②血流量分布不均，缺氧敏感性不同，血流量自身调节功能 ③突触传递衰竭→膜泵衰竭 ④缺氧6s→10s→5min→5-10min→10-20min
  • 诊断
    • 突发脑损害症状体征+神经功能缺损符合血管分布特点+CT/MRI/MRA/DSA+卒中危险因素
  • 卒中单元
• 短暂性脑缺血发作(TIA)
  • 局部脑视网膜缺血→短暂性神经功能缺损；一般不超过1h最长不超过24h，无责任病灶
  • 病因
    • 血流动力学改变(刻板密集短)，微栓塞(多变稀疏长)→一过性局限性脑功能缺损
  • 临床表现
    • ①一般特点: 中老年人男性，危险因素；突发短暂不超过24h不留后遗症；脑缺血的表现→头晕头痛昏迷
    • ②定位诊断 1.颈内动脉: 主干→眼A和Horner交叉；前→额叶(人格情感障碍)，对侧下肢无力；中→对侧单瘫，三偏 2.椎基底动脉: 脑干缺血综合征；跌倒发作(脑干下部网状结构出血)，短暂性全面遗忘症TGA(大脑后动脉颞支缺血)，双眼视力发作障碍(大脑后动脉距状支缺血)
  • 诊断
    • 病史+突发的局灶性脑功能损害症状+短时间内完全恢复
    • 脑CT，MR一般正常
    • 神经系统查体体征(-)
  • 治疗
    • TIA是急症→发病后2-7d是卒中高风险 ①发病1w内建议入院治疗→＞1h，高凝，栓子来源于心脏，风险评估高危 ②发病72h内建议入院治疗→＞2，0-2(2天内不能完成系统检查，DWI缺血灶或责任血管狭窄＞50%)
    • 药物→阿司匹林氯吡格雷抗PLT(非心源性栓塞)；肝素华法林抗凝(心源性栓塞)；扩容(血流动力学型)；溶栓治疗；降纤酶治疗；中药制剂 介入→CEA和CAS最好在48h内
• 脑梗死(缺血性脑卒中)
  • 脑血管病变→血液供应障碍→局部脑组织缺血缺氧→迅速出现相应神经功能缺损 病生机制→脑血栓形成(脑动脉原位血栓)+脑栓塞(心脏血栓)+血流动力学 分类→大动脉AS最常见，心源性栓塞(左心累及前循环)，小动脉闭塞(腔梗)，其它，不明原因
  • 大动脉AS脑梗
    • AS是最常见病因，500μm以上A分叉处，危险因素 斑块→稳定斑块，易损斑块 机制→原位血栓形成，A-A栓塞，斑块内破裂出血，低灌注，载体A病变堵塞穿支A
    • 病理
      • 颈内A占80%(大脑中的豆纹)，椎基底A占20% 首先凝固性→液化性
    • 病生
      • 中心坏死区+缺血伴暗带(可逆→治疗时间窗→溶栓不超过6h取栓不超过8h)；瀑布式缺血级联反应
    • 临床表现
      • ①一般特点: 中老年+安静睡眠中晨起+TIA前驱症状(肢体麻木无力)，24h左右高峰
      • ②不同血管闭塞 (1)颈内A→单眼一过性黑曚 (2)大脑中A→主干(三偏，病灶侧凝视，优势失语，非优势体像障碍)，皮质支(上部分Broca失语，下部分Wernicke失语)，深穿支(皮质下失语) (3)大脑前A (4)大脑后A→命名性失语，weber综合征 (5)椎基底A→闭锁综合征(Locked-in)，脑桥腹外侧综合征，脑桥腹内侧综合征，基底动脉尖综合征，延髓背外侧综合征(Wallenbeg)
      • ③特殊类型
        • (1)大面积 (2)分水岭→皮质前，后，下 (3)出血性→梗死血管破坏-恢复供血-出血 (4)多发性→2个或以上
    • 辅助检查
      • 脑CT最重要(24h后低密度灶)，MRI(起病数小时后T1低T2高)，DWI(数分钟)
    • 诊断
      • 是否为卒中→缺血/出血性→是否溶栓治疗→卒中严重程度，病因分型
    • 急性期治疗
      • ①静脉溶栓→rtPA(3h内，＜4.5h)；尿激酶(6h内)， ②血管介入动脉取栓 ③抗PLT抗凝
  • 心源性脑栓塞
    • 栓子随血流进入脑A→血管急性闭塞狭窄→局部脑组织缺血缺氧坏死
    • 病因
      • 主要为心源性→心房颤动；非心源性；来源不明
    • 临床表现
      • 青壮年多见，急骤无前驱，多表现为完全性脑卒中；大脑中A最常见
    • 治疗
  • 小A闭塞性脑梗死(腔隙性缺血性脑卒中)
    • 大脑半球或脑干深部的小穿通A→危险因素→病变闭塞→供血区缺血坏死
    • 病因
      • 小A硬化是其主要病因，微粥样斑块
• 脑出血
  • 非外伤性脑实质内出血
  • 病因
    • HBP合并细小A硬化最常见 机制→长期HBP细小动脉玻变纤维素样坏死
  • 病理
    • 基底节壳核及内囊区，主要是大脑中动脉的豆纹动脉
  • 临床表现
    • ①一般: 情绪激动运动中突发，50以上男性，寒冷，有HBP
    • ②定位
      • 基底节
        • 壳核最常见→三偏 丘脑→对侧偏瘫偏深感觉障碍，感觉＞运动，特征性眼征 尾状核→酷似蛛网膜下腔出血
      • 脑叶
        • 顶叶最常见→偏瘫偏深感觉障碍，构象障碍 额叶→Broca失语 颞叶→Wernicke失语 枕叶→视野缺损
      • 脑干
        • 脑桥→少量(交叉瘫，共济失调)；大量(昏迷针尖样瞳孔呼吸障碍等) 中脑→轻(动眼神经麻痹)；重(昏迷死亡) 延髓→突然意识障碍，生命体征改变(呼吸血压心率)，死亡
      • 小脑
        • 少量→头痛呕吐共济失调 大量→昏迷脑干受压
      • 脑室
        • 原发性(脉络丛) 继发性(脑实质出血破入)→头痛呕吐意识障碍，脑膜刺激征，呼吸血压心率改变
  • 辅助检查
    • 脑CT首选→高密度血肿；MRI→血肿演进
  • 诊断
    • 中老年活动情绪激动时突发+迅速出现局灶性神经功能缺损及颅高压+头颅CT
  • 治疗
    • ①一般处理→卧床休息2-4w，降颅压(最重要)，不常规降血压(SP＞200/平均动脉压＞150)，止血，亚低温
    • ②外科治疗(6-24h内)→适应症
• 蛛网膜下腔出血(SAH)
  • 病因
    • 颅内动脉瘤，脑(脊髓)血管畸形
  • 临床表现
    • 出血症状
      • 中青年+情绪激动用力排便咳嗽等 ①突发异常剧烈的全头痛 ②脑膜刺激征→颈强直最多见，克氏征，布氏征 ③眼部症状，精神症状
    • A瘤定位
    • 血管畸形定位
    • 并发症
      • ①再出血最常见→稳定后再次发生剧烈疼痛呕吐，复查脑脊液鲜红 ②脑血管痉挛 ③急性或亚急性脑积水
  • 诊断
    • 首选CT，MRI，DSA金标准，腰穿(均匀血性的CSF)
  • 辅助检查
    • 首选头颅CT早期敏感性高；MRI发病数天后；DSA金标准；腰椎穿刺(均匀血性CSF)
  • 治疗
    • 1.一般治疗→卧床休息4-6w，避免情绪激动，降颅压，降血压，对症支持 2.药物→尼莫地平脑血管痉挛防治，抗纤溶药止血 3.手术→动脉瘤夹闭或血管内治疗防再出血最有效