盆底功能障碍性及生殖器损伤疾病

盆底功能障碍（PFD）性及生殖器损伤疾病，女性盆底组织解剖及功能：腔室理论；盆腔脏器脱垂（POP）：临床表现、临床分度、诊断、鉴别诊断。

盆底功能障碍（PFD）性及生殖器损伤疾病

• 女性盆底组织解剖及功能
  • 腔室理论
    • 垂直方向
      • 前腔室
        • 阴道前壁、膀胱、尿道
      • 中腔室
        • 阴道顶部、子宫
      • 后腔室
        • 阴道后壁、直肠
    • 水平方向
      • 上层支持结构
        • 主韧带——宫骶韧带复合体
      • 旁侧支持结构
        • 肛提肌群及膀胱/直肠阴道筋膜
      • 远端支持结构
        • 会阴体及括约肌
• 盆腔脏器脱垂（POP）
  • 分类
    • 阴道前壁膨出 （膀胱/尿道膨出）
    • 阴道后壁膨出 （直肠膨出）
    • 子宫脱垂
    • 阴道穹隆脱垂
      • 子宫切除术后阴道顶端支持结构缺失
  • 病因
    • 妊娠、分娩
      • 产钳/胎吸
      • 过早干活
    • 年龄增长
    • 腹腔内压力增加
      • 慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持续负重、便秘
    • 医源性
  • 临床表现
    • 症状
      • 外阴肿物脱出
      • 轻症患者一般无不适
      • 重症患者腰骶部酸痛或下坠感
      • 尿频、排尿困难、残余尿增加、压力性尿失禁、尿路感染
      • 排便困难、便秘
      • 溃疡、出血
    • 体征
      • 阴道前后壁组织或子宫颈、宫体脱出阴道口外
      • 阴道黏膜增厚角化
      • 宫颈延长并肥大
      • 随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区
  • 临床分度
    • 国外分度
      • POP-Q
        • 指示点
        • 分期
    • 我国分度
      • 子宫脱垂
        • Ⅰ度
          • 轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘
          • 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈
        • Ⅱ度
          • 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内
          • 重型：部分宫体脱出阴道口
        • Ⅲ度
          • 宫颈与宫体全部脱出阴道口外
      • 阴道前壁膨出
        • I度
          • 阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内
        • II度
          • 阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外
        • III度
          • 阴道前壁全部突出于阴道口外
      • 阴道后壁膨出
        • I度
          • 阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内
        • II度
          • 阴道后壁部分脱出阴道口
        • III度
          • 阴道后壁全部脱出阴道外
  • 诊断
    • 病史
    • 体格检查
      • 向下用力屏气时进行分度
      • 双合诊：检查子宫两侧有无包块
      • 直肠检查：区别直肠膨出和肠疝
      • 注意
        • 有无溃疡
        • 咳嗽时有无溢尿情况
        • TCT
        • 盆底肌肉组织检查
          • 肛提肌肌力
          • 生殖裂隙宽度
          • 肛门括约肌功能
  • 鉴别诊断
    • 阴道壁肿物
      • 肿物在阴道壁内，固定、边界清楚
    • 宫颈延长
      • 宫体在盆腔内，屏气不下移
    • 子宫黏膜下肌瘤
      • 月经过多，宫颈口见红色、质硬之肿块，表面找不到宫颈口，但在其周围或另一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘
    • 慢性子宫内翻
      • 很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 盆底肌肉锻炼和物理疗法
        • 适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者
        • 收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分钟，每日2～3次
      • 子宫托
        • 适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合
        • 不良反应：阴道刺激、溃疡、瘘、嵌顿、出血、感染
      • 中药和针灸
    • 手术治疗
      • 个体化
        • 曼氏手术（Manchester手术）
          • 适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者
          • 宫腔刮宫
          • 主韧带缩短
          • 宫颈部分切除术
          • 阴道前后壁修补
        • 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术
          • 适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂者术后复发率高
        • 阴道封闭术
          • 术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者
          • 阴道半封闭术（又称LeFort手术）
          • 阴道全封闭术
        • 阴道前后壁修补术
          • 无症状阴道前后壁膨出者无需手术，重度有症状的患者应行阴道前后壁修补术，可加用网片（合成网片或生物补片）
        • 盆底重建手术
          • 经阴道
          • 腹腔镜
          • 开腹
• 生殖道瘘
  • 定义
    • 由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘
  • 分类
    • 尿瘘
    • 粪瘘
    • 混合性瘘
  • 尿瘘
    • 分类
      • 膀胱阴道瘘
      • 尿道阴道瘘
      • 膀胱尿道阴道瘘
      • 膀胱宫颈瘘
      • 膀胱宫颈阴道瘘
      • 输尿管阴道瘘
      • 膀胱子宫瘘
    • 病因
      • 产伤
        • 坏死型尿瘘
        • 创伤型尿瘘
      • 妇科手术损伤
      • 其他
        • 外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等。
    • 分型
      • 简单尿瘘
        • 膀胱阴道瘘瘘孔直径＜3cm
        • 尿道阴道瘘瘘孔直径＜1cm
      • 复杂尿瘘
        • 膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm
        • 瘘孔边缘距输尿管开口＜0.5cm
        • 尿道阴道瘘瘘孔直径＞1cm
      • 极复杂尿瘘
    • 临床表现
      • 漏尿
        • 尿液不能控制的自阴道流出
        • 最常见、最典型
        • 持续漏尿
        • 体位性漏尿
        • 压力性尿失禁
        • 膀胱充盈性漏尿
      • 漏尿发生的时间
        • 坏死型尿瘘
          • 产后及手术后3～7日开始漏尿
        • 手术直接损伤
          • 术后即开始漏尿
        • 放射损伤
          • 漏尿发生时间晚且常合并粪瘘
      • 外阴部不适
        • 痒、烧灼痛
        • 湿疹、丘疹样皮炎改变
        • 继发感染后疼痛明显
      • 尿路感染
        • 尿频
        • 尿急
        • 尿痛
        • 下腹部不适
    • 诊断
      • 病史
        • 手术史、漏尿发生时间和漏尿表现
        • 查体
        • 辅助检查
          • 漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量
          • 亚甲蓝试验
          • 靛胭脂试验
          • 膀胱镜、输尿管镜检查
          • 静脉肾盂造影
          • 肾图
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔
        • 留置导尿管
        • 插入输尿管导管
        • 耻骨上膀胱造瘘
        • 雌激素（绝经后妇女）
      • 注意预防感染
      • 手术治疗
        • 手术时间
          • 直接损伤——尽早手术修补
          • 其他原因——等待3个月
          • 放疗所致——12个月（形成结痂）后
        • 手术方式
          • 经阴道手术，经腹或经腹-阴道联合手术
        • 手术目的
          • 保护肾功能
          • 解除尿路梗阻
          • 恢复输尿管的完整性
          • 防止泌尿系统感染
    • 预防
      • 提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日
      • 妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管
      • 术中须明确解剖关系后再行手术操作
      • 术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补
      • 宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大
  • 粪瘘
    • 直肠阴道瘘最常见
    • 病因
      • 产伤
      • 盆腔手术损伤
      • 感染性肠病
      • 先天畸形
      • 其他
    • 临床表现
      • 阴道内排出粪便
        • 瘘孔大者
          • 成形粪便可经阴道排出，稀便时呈持续外流
        • 瘘孔小者
          • 阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出
    • 诊断
      • 病史
      • 查体
        • 大的粪瘘显而易见
        • 小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织
        • 直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针。
      • 辅助检查
        • 阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可采用消化道内镜检查
    • 治疗
      • 手术修补
        • 手术损伤者——术中立即修补
        • 先天性粪瘘——15岁左右月经来潮后再手术
        • 压迫坏死性粪瘘——等3~6个月后再手术修补
        • 较大一次修补困难——先暂行乙状结肠造瘘+修补
    • 预防
      • 与尿瘘的预防相同
      • 分娩时注意保护会阴。会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠黏膜，应立即拆除重缝
• 压力性尿失禁（SUI）
  • 定义
    • 腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起的
  • 病因
    • 解剖型压力性尿失禁（90%）
      • 盆底组织松弛
        • 妊娠、阴道分娩损伤、绝经 尿道内括约肌障碍型
    • 尿道内括约肌障碍型（10%）
      • 先天发育异常
  • 临床表现
    • 腹压增加下不自主溢尿
    • 尿急、尿频
    • 急迫尿失禁
    • 排尿后膀胱区胀满感
    • 常伴有阴道前壁膨出
  • 分度
    • 主观分度
      • Ⅰ级
        • 尿失禁只发生在剧烈压力下，如咳嗽、打喷嚏或慢跑
      • Ⅱ级
        • 尿失禁发生在中度压力下，如快速运动、上下楼梯
      • Ⅲ级
        • 尿失禁发生在轻度压力下，站立时即发生，仰卧位时可控制尿液
    • 客观分度
      • 尿垫试验
  • 诊断
    • 排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况
    • 压力试验
    • 指压试验
    • 棉签试验
    • 尿动力学检查
    • 尿道膀胱镜检查
    • 超声检查
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 轻、中度压力性尿失禁
        • 盆底肌肉锻炼（PFME）
        • 盆底电刺激
        • 膀胱训练
        • 抗尿失禁子宫托
        • a-肾上腺素能激动剂
        • 局部雌激素治疗
      • 手术治疗
        • 耻骨后膀胱尿道悬吊术
        • 阴道无张力尿道中段悬吊带术