药理学18：治疗精神病药思维导图

根据高等教育出版社出版的《药理学》第18章治疗精神病药整理。推荐大家略微修改后再做使用，使用时可收起内容进行自我检测效果更佳。感谢大家的支持！

治疗精神病药

• 疾病概述
  • 精神病
    • 定义
      • 思维、行动、情感之间不协调，精神活动与现实脱离为主要表现
    • 症状分类
      • I型
        • 阳性症状
        • 幻觉和妄想为主要表现
      • II型
        • 阴性症状
        • 情感淡漠、主动性缺乏等为主要表现
    • 治疗
      • 经典药物：通过阻断DA受体，包括吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类
      • 非经典药物：通过阻断5-HT受体
    • 作用机制
      • 阻断中脑-边缘系统以及中脑-皮质系统的多巴胺受体
        • 但同时也会阻断黑质-纹状体以及结节-漏斗多巴胺受体，导致副作用
        • 证据
          • 促进DA释放的苯丙胺可加剧精神病症状
          • 减少DA释放可缓解精神病症状
          • 精神病患者脑内的伏隔核和尾核的DA受体数量增加
          • 目前临床使用的高效价药物都是阻断DA受体的药物
      • 阻断5-HT受体
        • 氯氮平：选择性D4受体拮抗药
        • 利培酮：阻断5-HT2受体的作用很强
        • 没有锥体外系反应发生，且对阴性症状也有疗效
  • 经典治疗精神病药
    • 吩噻嗪类
      • 氯丙嗪
        • 又称为冬眠灵
        • 主要通过阻断脑内DA受体发挥抗精神病作用
        • 同时也可以阻断黑质-纹状体的D2受体以及结节-漏斗处的D2受体，对α受体和M受体也有拮抗作用，因此长期应用可导致锥体外系症状以及内分泌的改变，是第一个精神安定药以及抗精神失常药
        • 药理作用与机制
          • 对CNS的作用
            • 抗精神病作用
              • 对中枢神经系统有较强的抑制作用，也称为神经安定作用
              • 可以显著控制活动状态以及躁狂状态而不损伤感觉能力
              • 大剂量不会导致麻醉
              • 正常人口服治疗量的氯丙嗪以后会产生容易入睡、安静、活动减少、感情淡漠、注意力下降等表现，精神病患者则能够迅速控制躁狂状态，大剂量连续用药能够消除患者的幻觉以及妄想等症状，减轻思维障碍，使得患者恢复理智，精神安定
              • 对抑郁无效，甚至会使其加剧
              • 主要通过阻断中脑-边缘系统以及中脑-皮质通路的D2样受体而发挥作用，同时也会对黑质-纹状体的D2受体产生同样强的阻断作用，因此会导致锥体外系症状
            • 镇吐作用
              • 作用于延髓第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体而减少呕吐，但是对前庭反应所导致的呕吐无效
              • 大剂量使用时还可以直接抑制呕吐中枢
              • 对顽固性呕吐也有效，其机制是氯丙嗪抑制位于延髓和催吐化学感受区旁呃逆的中枢调节部位
            • 对体温调节的作用
              • 对下丘脑体温调节中枢有很强的抑制作用，干扰正常散热机制
              • 与解热镇痛药不同的是，氯丙嗪不但可以降低发热机体的体温，还可以降低正常体温
              • 氯丙嗪的降温作用随着外界环境温度的变化而变化，配合外界温度的调整可以有效降低患者的体温或者升高患者体温
          • 对ANS的作用
            • 可以阻断α受体，从而使得血压下降、血管扩张，但是连续用药容易有耐受性，所以不适合于高血压的治疗
            • 可以阻断M胆碱受体，但是较弱，可以产生口干、视物模糊、便秘等症状
          • 对内分泌的作用
            • 结节-漏斗处存在着D2受体可以促进下丘脑一系列神经因子的释放，比如催乳素释放抑制因子、促卵泡激素释放因子、黄体生成素释放因子、ACTH等
            • 氯丙嗪通过抑制该处的D2受体，使得催乳素释放增加、促性腺激素和糖皮质激素释放减少
            • 还可以抑制垂体生长激素的分泌，可用于治疗巨人症
        • 体内过程
          • 口服后吸收慢而不规则，胃中食物、服用胆碱受体阻断药均能延缓其吸收
          • 肌内注射吸收迅速，90%与血浆蛋白结合，且脑内的浓度远高于血浆中的浓度
          • 主要经过肝脏P450代谢，经过肾排出
          • 由于脂溶性较高，因此容易蓄积于脂肪组织，停药以后还有一定的作用
          • 给药剂量应该个体化，老年患者需要减量
        • 临床应用
          • 精神分裂症
            • 主要治疗急性I型精神病，但是对慢性精神病效果不显著，对其他疾病所导致的妄想、幻觉、躁狂等也有作用，但是需要在起效以后尽快停药；对其他精神病伴有兴奋、躁动等症状也有显著疗效
            • 对II型精神病没有效果，甚至有相反的作用
            • 用于临床急诊或急性期治疗，可首先采用25-50mg氯丙嗪与等量异丙嗪混合以后肌内注射或者静脉滴注，然后视病情进一步制定治疗方案
          • 呕吐和顽固性呃逆
            • 对多种药物（如洋地黄、吗啡、四环素等）和疾病（尿毒症、恶性肿瘤等）所导致的呕吐具有明显的镇吐作用，同时对顽固性呃逆也具有显著疗效
            • 但是对晕动症引起的呕吐无效
          • 人工冬眠
            • 由于氯丙嗪可以作用于下丘脑体温调节中枢，配以物理降温可降低患者的体温，降低患者组织对氧气的消耗，从而有助于患者度过缺氧以及应激的时期，与其他中枢抑制剂（如异丙嗪、哌替啶）合用可用于低温麻醉，也称为人工冬眠
            • 多用于严重创伤、高热惊厥、中枢性高热、甲状腺危象、感染性疾病等的辅助治疗
        • 不良反应
          • 常见不良反应
            • 中枢抑制反应
              • 淡漠、抑郁、嗜睡
            • M受体阻断反应
              • 视物模糊、口干、无汗、便秘等
            • α受体阻断反应
              • 鼻塞、血压下降、直立性低血压、反射性心悸等
            • 局部静脉注射可导致血栓性静脉炎，需要用葡萄糖或生理盐水溶液稀释后采用深部肌肉注射
            • 为了防止直立性低血压，注射以后应该静卧2h，然后缓慢起身
          • 锥体外系反应
            • 此为氯丙嗪拮抗黑质-纹状体DA受体所致，可导致帕金森样症状
            • 帕金森综合征
              • 肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌震颤、流涎等
            • 静坐不能
              • 患者坐立不安、反复徘徊
            • 急性肌张力障碍
              • 多出现在用药以后第1-5天，由于颈背部、舌部、面部肌肉痉挛，患者可出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍以及吞咽困难，这是由于乙酰胆碱相对亢进所致，可用乙酰胆碱受体阻断药进行拮抗
            • 迟发性运动障碍
              • 患者服药较久时出现
              • 表现为口面部不自主的刻板运动，广泛性舞蹈样手足徐动症，停药后仍然长期不消失
              • 可能是因为长期抑制DA受体，导致DA分泌的代偿性亢进
              • 难以治疗，用乙酰胆碱受体阻断药反而会使得症状加重，抗DA药可使得此反应减轻
              • 老年患者应该尽量避免使用此类药物，以免降低生活质量
          • 精神异常
            • 可出现抑郁、淡漠、兴奋等精神异常症状，需要与原症状相鉴别，如果出现需要立即减量或停药
          • 惊厥与癫痫
            • 可降低惊厥阈值，使得患者出现惊厥、脑内癫痫样放电，不适合有惊厥或癫痫史的患者使用，必要时可同时使用抗癫痫类药物
          • 过敏反应
            • 皮疹、接触性皮炎、肝损害
            • 部分患者可出现粒细胞减少、溶贫、再障等
          • 心血管和内分泌系统反应
            • 直立性低血压、持续性低血压休克
            • 心电图异常
            • 内分泌系统紊乱
              • 停经、泌乳、乳腺增大等
              • 闭经以及妊娠试验假阳性
              • 患者可因为性功能障碍（阳痿、闭经）等不配合治疗
          • 急性中毒
            • 一次大量口服氯丙嗪可导致急性中毒
            • 患者出现心肌损害、急性的低血压以及心电图异常改变，应立即对症治疗
        • 药物的相互作用以及禁忌症
          • 相互作用
            • 苯妥英钠、卡马西平等肝药酶诱导药物可增强氯丙嗪的代谢
            • 氯丙嗪可以增强其他中枢抑制药物的作用，比如乙醇、吗啡、哌替啶（杜冷丁）等，特别是与吗啡、杜冷丁等合用时需要主要血压降低、呼吸抑制的问题
            • 氯丙嗪可抑制左旋多巴、DA受体激动药的作用
            • 氯丙嗪的去甲基代谢物可拮抗胍乙啶的降压作用，可能是阻止后者被摄入神经末梢
          • 禁忌症
            • 癫痫史患者
            • 青光眼患者
            • 乳腺增生、乳腺癌患者
            • 冠心病患者
      • 其他吩噻嗪类药物
        • 奋乃静
          • 抗精神病作用弱于氯丙嗪
          • 但是对心血管、造血系统、肝脏的副作用比氯丙嗪轻
          • 对慢性精神分裂症的疗效要高于氯丙嗪
        • 氟奋乃静和三氟拉嗪
          • 中枢镇静作用较弱，且具有兴奋和激活作用
          • 对行为退缩、情感淡漠等症状有比较好的疗效，适用于精神分裂症偏执型以及慢性精神分裂症
    • 硫杂蒽类
      • 氯普噻吨
        • 又称为泰尔登
        • 结构与三环类抗抑郁药类似，因此有抗抑郁的作用
        • 调整情绪、控制焦虑抑郁的作用比氯丙嗪强，但是抗幻觉妄想作用不及氯丙嗪
        • 适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分裂症、焦虑性神经症以及更年期抑郁症患者
        • 由于其抗肾上腺素和抗胆碱作用较弱，因此不良反应较轻，锥体外系症状也比较少
      • 氟哌噻吨
        • 也称为三氟噻吨
        • 也用于治疗抑郁症伴焦虑的精神病人
        • 但是有特殊的激动作用，因此禁用于躁狂症患者
        • 抗精神病作用于氯丙嗪相似
    • 丁酰苯类
      • 化学结构与吩噻嗪类完全不同，但是药理作用和临床应用与吩噻嗪类相似
      • 氟哌啶醇
        • 化学结构与氯丙嗪完全不同，却能选择性阻断D2样受体
        • 不仅具有显著控制各种精神运动兴奋的作用，而且对慢性症状有比较好的疗效
        • 锥体外系副反应发生多、程度严重，但是由于其对心血管系统的副作用较轻、对肝功能影响小而保留其临床应用价值
      • 氟哌利多
        • 又称为氟哌啶
        • 在体内代谢较快
        • 主要用于增强镇痛药的作用，比如与芬太尼配合使用，使得患者处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、神经恍惚、对环境淡漠、被称为神经安定镇痛术，可用于外科手术进行一些处理：烧伤清创、内镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体，也用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病病人的攻击行为
        • 吸收较快，作用时间比芬太尼长，所以重复给药通常只补充芬太尼
      • 匹莫齐特
        • 用于治疗精神分裂症、躁狂症、秽语综合征
        • 有比较好的抗幻觉、妄想作用，并使得慢性退缩被动的病人活跃起来
        • 与氯丙嗪相比，其镇静、降压、抗胆碱等副作用较弱，但是锥体外系症状明显
        • 容易引起心律失常和心电图异常
  • 非经典治疗精神病药
    • 氯氮平
      • 属于第一代非经典治疗精神病药
      • 许多地区将其作为治疗精神分裂症的首选药
      • 为广谱的神经安定要，起效迅速，一周见效
      • 抗精神病作用比较强，对其他药物无效的病例依然有效
      • 选择性阻断D4受体，对阴性和阳性症状都有作用，锥体外系症状也较少
      • 主要用于其他抗精神病药物无效或者锥体外系症状较强的患者
      • 其机制还与阻断5-HT2A受体有关
      • 可用于长期给予氯丙嗪的迟发运动障碍患者，可改善其症状，治疗精神病，但是对感情淡漠、逻辑思维障碍效果较差
      • 氯氮平具有抗胆碱作用、抗α受体作用、抗组胺作用，几乎没有锥体外系症状和内分泌紊乱等不良反应
      • 但是可以引起粒细胞减少，严重者可导致粒细胞缺乏，致死性
      • 因此需要在用药前和用药过程中观测粒细胞的数量
    • 利培酮
      • 属于第二代非经典治疗精神病药
      • 对5-HT受体的阻断作用强于D2受体
      • 对精神分裂症阳性和阴性症状均有作用，特别是对阳性和阴性症状及其伴发的情感症状有较好的疗效，适用于治疗首发急性和慢性的精神分裂症患者，也谢减轻与精神分裂症有关的情感症状
      • 特点是对精神分裂症患者的认知功能障碍和继发性抑郁也具有治疗作用
      • 用药剂量小、用药方便、见效快、椎体外系症状轻、抗胆碱作用和镇静作用弱
      • 已经成为治疗精神分裂症的一线药物
    • 舒必利
      • 选择性阻断中脑-边缘通路D2受体，对紧张型精神分裂症有良好疗效，又称为药物电休克
      • 对情绪低落、抑郁等症状也有改善作用
      • 锥体外系不良反应较少
    • 五氟利多
      • 口服的长效抗精神病药物，一次可以管一周
      • 储存于脂肪组织，释放时间较长
      • 能够阻断D2受体，对精神分裂症的疗效与氟哌啶醇相似
      • 尤其适用于慢性的患者
      • 锥体外系统症状常见
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