腹部思维导图

根据人民卫生出版社出版的《临床诊断学》腹部检查整理。推荐大家略微修改后再做使用，使用时可收起内容进行自我检测效果更佳。感谢大家的支持！

腹部

• 视诊
  • 方法
    • 注意保暖、仰卧、充分暴露腹壁、双手放于两侧、低枕
  • 腹部外形
    • 需要主要有无膨隆或者凹陷、对称性、有无局部隆起、有腹水或者腹部肿块时，还应该测量腹围
    • 正常
      • 平卧时前腹面大致处于肋缘到耻骨联合平面或者略微凹陷，称为腹部平坦
      • 肥胖者或者餐后腹部饱满或膨隆
      • 老年人腹部肌肉松弛，脂肪组织多，腹部膨大而松弛
      • 消瘦者脂肪少，腹部下陷或低平
    • 病理
      • 腹部膨隆
        • 全腹膨隆
          • 肥胖者可使得脐凹陷，腹腔内病变者则会脐突出
          • 腹腔积液
            • 腹腔内积液称为腹水
            • 平卧位时腹壁肌松弛，液体下沉于腹壁两侧，腹部扁平，称为蛙腹
            • 侧卧或坐位时，液体向下移动而使得腹下部膨出，大量腹水导致腹压升高时，腹部膨隆如球形，可使得脐部突出
            • 腹水见于肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰源性腹水、结核性腹膜炎等
            • 腹膜有炎症或者有肿瘤浸润时，可使得腹部成尖凸形，称为尖腹
          • 腹内积气
            • 胃肠道内积气
              • 常见于肠梗阻或肠麻痹
              • 腹部膨隆成球形，两侧腰部膨出不明显
            • 腹腔内积气
              • 称为气腹
              • 见于胃肠穿孔以及治疗性人工气腹
              • 前者伴有不同程度的腹膜炎
          • 腹内巨大肿块
            • 巨大卵巢囊肿、足月妊娠、畸胎瘤
            • 测量腹围
              • 排尿、平卧、软尺、脐平面
              • 最大腹围
              • 定期测量可观察腹水的多少
        • 局部膨隆
          • 常为脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃肠胀气、腹壁上的肿物、疝等
          • 需要观察部位、外形、是否随着呼吸而移位或者随着体位而改变、有无搏动等
          • 部位
            • 上腹中部
              • 肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿
            • 右上腹
              • 肝大（肿瘤、脓肿等）、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤
            • 左上腹
              • 脾大、结肠脾曲肿瘤、巨结肠
            • 腰部
              • 多囊肾、巨大肾上腺瘤、肾盂大量积水或积脓
            • 脐部
              • 脐疝、腹部炎性肿块（结核性腹膜炎导致肠粘连）
            • 下腹
              • 子宫增大（妊娠、肌瘤等）、卵巢肿瘤、膀胱胀大
            • 右下腹
              • 回盲部结核或肿瘤、克罗恩病、阑尾周围脓肿
            • 左下腹
              • 降结肠或乙状结肠肿瘤、干结粪块
          • 腹壁上肿块
            • 皮下脂肪瘤、结核性脓肿等
            • 区分方法
              • 腹肌紧张后如果更加明显则为腹壁肿块
              • 不明显则为腹腔内或者腹肌深部的病变
          • 形状
            • 圆形
              • 囊肿、肿瘤、炎性肿块
            • 条形
              • 肠管病变、巨结肠
            • 膨隆有搏动
              • 动脉瘤或者其他肿块传导动脉搏动
            • 随体位明显移位
              • 游走的脏器、带蒂肿物、大网膜、肠系膜肿块
            • 腹壁或腹膜后肿物
              • 神经纤维瘤、纤维肉瘤等，不随着体位改变
            • 随着呼吸移动
              • 膈下脏器或肿块
            • 在腹白线、脐、腹股沟、手术瘢痕部位的膨隆于腹压增加时出现，腹压降低或者卧位后消失，则为该部位的可复性疝
      • 腹部凹陷
        • 明显低于肋缘至耻骨联合平面
        • 全腹凹陷
          • 见于消瘦和脱水者
          • 舟状腹
            • 严重的全腹凹陷
            • 使得肋缘、髂嵴、耻骨联合非常明显，腹部舟状，称为舟状腹
            • 多为恶病质以及各种慢性消耗性疾病，也可见于神经性厌食、糖尿病、腺垂体功能减退（Sheehan病）、严重的甲亢等
          • 吸气时出现腹部凹陷见于膈肌麻痹以及上呼吸道梗阻
        • 局部凹陷
          • 多因为手术后瘢痕收缩导致，患者立位或者加大腹压时，凹陷可以更加明显，如白线疝、切口疝于卧位时可见凹陷，但是立位或者腹压增加时反而局部膨出
  • 腹壁情况
    • 皮疹
      • 充血性或者出血性皮疹
        • 发疹性高热疾病或者某些传染病（如麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒）以及药物过敏等
      • 紫癜或荨麻疹
        • 全身性疾病的一部分，比如过敏性紫癜、全身荨麻疹
      • 一侧腹部或腰部的疱疹沿着神经排列
        • 带状疱疹
    • 色素
      • 血色病
        • 散在点状深褐色色素
      • 肾上腺皮质功能减退病
        • 皮肤皱褶处（比如腹股沟和系腰带的部位）有褐色素沉着
      • Grey-Turner征
        • 左腰部皮肤蓝色
        • 见于急性出血性胰腺炎以及绞窄性肠梗阻
      • Cullen征
        • 脐周围以及下腹壁成蓝色
        • 见于腹腔内或者腹壁后大出血
        • 可见于急性出血性胰腺炎或者宫外孕破裂
      • 多发型神经纤维瘤
        • 腹部或者腰部有不规则的斑片状而是色素沉着
      • 妊娠
        • 脐和耻骨联合之间的中线上有褐色素沉着，持续到分娩后逐渐消失
      • 长久热敷腹部
        • 地图状痕迹
    • 腹纹
      • 多分布于下腹部和左右下腹部附近
      • 为真皮层的结缔组织因为张力过高而断裂所致
      • 白纹
        • 肥胖者或者经产妇女
      • 粉红色条纹
        • 妊娠中后期，产后转为变色，长期存在
      • 紫纹
        • 库欣综合征时，脂肪增多，蛋白分解增强，弹力纤维断裂形成条纹，条纹处真皮萎缩变薄，其上仅覆盖一层表皮，皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，所以使得条纹紫红色
    • 瘢痕
      • 多为外伤、手术或者皮肤感染的痕迹
    • 疝
      • 腹腔内容物经过腹部或者骨盆壁的间隙以及薄弱部分向体表突触形成
      • 脐疝多见于婴幼儿，成人可见于经产妇以及有大量腹水的患者
      • 白线疝：先天性腹直肌两侧闭合不良
      • 切口疝：手术瘢痕愈合不良
      • 股疝：腹股沟LIG中部
      • 腹股沟疝：偏于内侧
      • 腹股沟斜疝：下降到阴囊，直立位或者咳嗽用力时明显，可手动回纳，如有嵌顿可引起急性腹痛
    • 脐部
      • 凸出或凹陷
      • 下移
        • 肝大或者腹水
      • 上移
        • 盆腔肿瘤或者妊娠
      • 分泌物为浆液性欧哲脓性有臭味
        • 炎性
      • 分泌物水样，有尿味
        • 脐尿管未闭
      • 脐部溃烂
        • 化脓性或结核性炎症
      • 坚硬
        • 癌性
    • 腹部体毛
      • 腹部体毛增多或者女性阴毛成男性型分布
        • 皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征
      • 稀少
        • 脑垂体功能减退症、黏液性水肿、性腺功能减退症
    • 腹股沟
  • 腹壁静脉
    • 各种腹压增加的情况时，腹壁静脉显露
    • 常见于门脉高压或者上、下腔静脉回流受阻而导致侧支循环开放，水母头样改变，可听到静脉杂音
    • 需要检查血流的方向
      • 正常血流脐上部血流向上流入腋静脉和胸壁静脉进入上腔静脉，脐下部的血流向下流入大隐静脉汇入下腔静脉。门脉高压时，胚胎期的脐静脉形成的圆韧带开放，从而使得血液分流到脐周静脉网
      • 上腔静脉回流受阻时，脐上下部的血流都向下
      • 下腔静脉反之
  • 呼吸运动
    • 腹式呼吸减弱
      • 腹水、腹膜炎、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠
      • 消失可见于胃肠穿孔导致的急性腹膜炎或膈肌麻痹等
    • 腹式呼吸增强
      • 癔症或者胸腔疾病（积液等）
  • 胃肠型和蠕动波
    • 正常人腹部一般看不胃肠的轮廓以及蠕动波形
    • 胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃肠扩张而隆起，可呈现出胃肠的轮廓，称为胃型或肠型，见于幽门梗阻和肠梗阻，同时伴有该部位的蠕动加强，称为蠕动波
    • 胃蠕动波：从左肋缘下开始，向右一直到右侧腹直肌旁的幽门区消失，此为正蠕动波，还有逆行的逆蠕动波
    • 肠蠕动波：见于肠梗阻时，多位于脐部，严重梗阻时，胀大的肠襻管状隆起，排列于腹中部，组成多层阶梯肠型，同时伴有强烈的蠕动波，此起彼伏，方向不一，全腹膨胀，可听到高调的金属音调或肠鸣音
    • 结肠远端梗阻时，宽大的肠型多位于腹部周边，盲肠胀大成球形，伴随每次蠕动波更加突起，如果肠麻痹，则蠕动波消失
    • 观察时从侧面更容易观察到，也可以用手拍击腹壁诱发
  • 上腹部搏动（剑突下搏动）
    • 见于瘦长体型者
    • 也可见于腹主动脉瘤、肝血管瘤以及三尖瓣狭窄或关闭不全导致的右心室增大
• 听诊
  • 肠鸣音
    • 定义
      • 肠蠕动时，肠内的气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声，称为肠鸣音
    • 听诊方法
      • 将膜型体件放在脐旁，无需频繁移动
    • 正常
      • 每分钟4-5次
      • 音调、声响和频率变化较大
      • 餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱
    • 肠鸣音活跃
      • 肠蠕动增强时，每分钟10次以上，但音调并不特别高亢
      • 见于急性胃肠炎、服泻药以后、胃肠道大出血时
    • 肠鸣音亢进
      • 次数多且声音响亮、高亢，甚至成叮当声甚至金属音调，则为肠鸣音亢进
      • 见于机械性肠梗阻，此类患者肠腔扩大，积气增多，活跃的肠鸣音可产生较强的共鸣，从而产生金属声调
    • 肠鸣音减弱
      • 减弱减少或者数分钟听到一次
      • 见于老年型便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力低下等
    • 肠鸣音消失
      • 持续3-5分钟没听到肠鸣音
      • 见于急性腹膜炎或者麻痹性肠梗阻
      • 此时可用手指轻叩或者搔弹腹部以诱发肠鸣音
  • 血管杂音
    • 动脉性杂音
      • 常在腹中部或者腹部的一侧
      • 腹中部的主动脉收缩期杂音（喷射性杂音）
        • 腹主动脉瘤
          • 能触及明显的搏动
        • 腹主动脉狭窄
          • 搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触及不到足背动脉的搏动
      • 上腹部两侧收缩期血管杂音
        • 肾动脉狭窄，常出现于年轻的高血压患者
      • 下腹部两侧收缩期血管杂音
        • 髂动脉狭窄
      • 左叶肝癌压迫肝动脉或者腹主动脉等，也可以在肿块部位听到吹风样杂音或者在肿瘤部位听到轻微的连续性杂音
    • 静脉性杂音
      • 难以听到，为连续的嗡鸣声
      • 常出现于脐周或者上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，常提示门脉高压伴侧支循环形成，称为克鲍综合征Cruveilhier-Baumgarten's syndrome
  • 摩擦音
    • 脾梗死、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，严重时可触及摩擦感
    • 腹膜纤维渗出性炎症时，可在腹壁听到摩擦音
  • 搔刮试验
    • 用于检查肝下界，确定胃界
    • 检查方法
      • 听诊器膜型体件置于右上腹腹壁
      • 另一手指由下向上搔刮腹壁
      • 当听诊器声音明显增强而近耳时，则搔刮到肝下界
• 叩诊
  • 腹部叩诊主要用间接叩诊法，判断胃肠道充气情况、有无积气积液和肿块、某些脏器的大小和叩痛等
  • 腹部叩诊音
    • 正常腹部
      • 大部分为鼓音
      • 少数为浊音
        • 肝脾所在区域、增大的膀胱和子宫、两侧腹部近腰肌的附近
    • 异常腹部
      • 肝脾肿块、腹腔内肿瘤、大量腹水时可使得鼓音区缩小，浊音区扩大
      • 胃肠道穿孔导致气腹或者胃肠道高度胀气时，鼓音区可扩大，甚至出现于肝脏浊音界内
    • 叩诊方法
      • 普遍叩诊
      • 从左下象限逆时针到右下象限，再到脐结束
  • 肝脏及胆囊叩诊
    • 方法
      • 用叩诊法定肝上界时，一般都是沿着右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩
      • 定肝下界时，一般都是沿着右锁骨中线和前正中线从腹部鼓音区向上叩
    • 位置
      • 右锁骨中线：第五肋到右季肋下缘，两者之间距离为肝上下径，约为9-11cm
      • 右腋中线：第7肋间到第10肋骨水平
      • 右肩胛线：上界为第10肋间
    • 矮胖体型可升高，瘦长体型可降低
    • 病理变化
      • 肝浊音界扩大
        • 肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等
        • 膈下脓肿导致肝脏下移膈肌上移，肝浊音界扩大，但肝脏并不增大
      • 肝浊音界缩小
        • 急重肝、肝硬化、胃肠道胀气等
      • 肝浊音界消失
        • 表面有气体覆盖，见于急性胃肠穿孔
        • 也可见于明显的胃肠充气、间位结肠（结肠在肝和膈肌之间）、全内脏转位等
      • 肝浊音界向上移位
        • 右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等
      • 肝浊音界向下移位
        • 肺气肿、右肺张力性气胸
      • 肝区叩击痛
        • 肝炎、肝脓肿、肝癌等
      • 胆囊区叩击痛
        • 胆囊炎
  • 胃泡鼓音区
    • 位置
      • 左前下胸肋缘以上，约为半圆形，为胃底穹窿含气而形成
      • 上界为横膈和肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘
    • 大小
      • 受到胃泡含气量以及周围组织病变的影响
    • 叩诊方法
      • 在左锁骨中线前胸下部，向下间接叩诊，直至清音变鼓音，即为胃泡鼓音区上界，再做水平方向叩诊，标记左右界
    • 正常人空腹时胃泡鼓音区增大，进食后减小
    • 病理状态下明显减小或消失可见于中重度脾脏肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，也见于急性胃扩张或溺水患者
  • 脾脏叩诊
    • 没有触诊有价值
    • 轻叩法，在左腋中线上进行，正常可在第9-11肋间扣到浊音，长度约为4-7cm，前方不超过腋前线
    • 扩大
      • 脾大
    • 缩小
      • 左侧气胸、胃扩张、鼓肠等
    • 脾脏叩诊还可以在左侧肋缘下腋前线附近进行，当叩诊为鼓音时，嘱被检者深吸气再叩诊，如果鼓音变浊，则提示脾脏肿大
  • 移动性浊音
    • 定义
      • 腹腔内有大量液体时，由于重力原因，会聚集在腹腔的低处，在此处叩诊呈浊音
      • 侧卧和仰卧时浊音范围变化，位置移动，称为移动性浊音
      • 这种因为体位变化而发生浊音区移动的现象，称为移动性浊音，是确定腹腔有无游离积液的重要方法，当腹水为1L以上时，即可查出
    • 检查方法
      • 仰卧，腹中部肠管内有气体会浮起，因此腹中部为鼓音，两侧为浊音，医生从腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时板指固定不动，嘱患者右侧卧，再次叩诊，如果浊音变为鼓音，表明浊音移动
      • 同样的方法右侧叩诊，以核实浊音是否移动
    • 水坑试验
      • 如果腹水量少，以上方法不能查出而患者病情允许时，可让患者肘膝位
      • 此时腹水会积聚于脐部，检查者从侧腹部向脐部叩诊，可发现脐部为浊音，提示有腹水的可能，为水坑试验阳性
    • 鉴别的情况
      • 肠梗阻、肠管扩张、肠管内大量液体
        • 使得腹中部也呈现浊音，误以为是腹水
        • 可通过肠梗阻等明显的体征来鉴别
      • 巨大卵巢囊肿
        • 大面积浊音，浊音非移动性
        • 仰卧时浊音位于中央，因为卵巢囊肿将结肠挤向两侧
        • 尺压试验
          • 仰卧，取一硬尺横置于腹壁上，下压
          • 如果为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可通过囊肿传导到硬尺，则为尺压试验阳性
          • 如果不是卵巢囊肿，腹水不能够传导腹主动脉的搏动
  • 膀胱叩诊
    • 用于判断膀胱膨胀的程度，在耻骨联合上方进行，由上到下，由鼓音转变为浊音
    • 膀胱空虚时，叩不出轮廓
    • 充盈时，耻骨联合上方有圆形的浊音区
    • 妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或者卵巢囊肿时，在该区有浊音，应该鉴别
    • 排尿或导尿后复查，如果变为鼓音，即为尿潴留导致的拍呢感光只能打
    • 腹水时，耻骨联合上方也可有浊音区，但此区的弧形凹向脐部或者为水平，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部
  • 肋脊角叩痛
    • 坐位或侧卧位，左手掌平放于肋脊角处，右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背，正常时没有叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎时，有不同程度的叩击痛
• 触诊
  • 概述
    • 姿势
      • 仰卧位
      • 两手平放身体两侧
      • 双腿屈曲并且放松，腹肌放松
      • 微微张口做平静腹式呼吸
      • 检查肾脏时可有立位或者坐位
      • 检查腹水或者腹部肿瘤时可有肘膝位
    • 医生在患者右侧，由浅入深触诊，顺序与叩诊相同
    • 手法
      • 浅部触诊
        • 看紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动、腹壁肿物
      • 深部触诊
        • 腹腔脏器情况，如大小、压痛、反跳痛、腹内的肿块情况等
      • 双手触诊
        • 肝、脾、肾的情况，检查盆腔的双合诊也属于此例
      • 冲击触诊（浮沉触诊）
        • 大量腹水时检查脏器或肿物
      • 钩指触诊
        • 肝脾
      • 液波震颤
        • 腹水
      • 振水声
        • 有无胃潴留
  • 腹壁紧张度
    • 正常
      • 腹壁柔软，较容易压陷，称为腹壁柔软
      • 肌卫增强
        • 儿童因为不习惯触摸或者怕痒而发笑导致腹肌自主性痉挛
        • 适当诱导或者转移注意力后会消失，不属于异常
      • 男性年轻锻炼者腹肌张力较高
    • 增加
      • 全腹增加
        • 腹腔内容物增加
          • 肠胀气或者气腹，大量腹水
          • 腹壁张力增大，但是没有肌痉挛，压痛可有可无
        • 急性弥漫性腹膜炎
          • 胃肠穿孔或者破裂导致
          • 板状腹：腹肌痉挛、腹壁明显紧张，甚至强直如木板
        • 其他慢性病变
          • 慢性病变可导致腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连
          • 结核性腹膜炎
          • 癌性腹膜炎
          • 腹膜癌转移：脐周淋巴结肿大
      • 局部增加
        • 局部脏器炎症
          • 左上腹和上腹：胰腺炎
          • 右上腹：胆囊炎
          • 右下腹：阑尾炎或者胃穿孔，胃内容物顺着肠系膜右侧流至右下腹，从而导致该部位的肌紧张和压痛
          • 但是在年老体弱、肥胖、腹肌发育不良患者腹壁紧张度可减弱
    • 减弱
      • 多由腹肌张力减弱或降低导致
      • 全腹减弱
        • 慢性消耗性疾病
        • 大量放腹水
        • 经产妇
        • 年老体弱
        • 脱水
        • 腹肌瘫痪
        • 重症肌无力
      • 局部减弱
        • 局部腹肌瘫痪或缺陷
  • 压痛或反跳痛
    • 正常
      • 无压痛，深部触诊时仅有不适感，也无反跳痛
    • 压痛
      • 深部触诊时疼痛
        • 表浅的病变
          • 抬头屈颈使腹肌紧张时疼痛更为明显
        • 腹腔内的病变
      • 压痛的部位
        • 麦氏点
          • 脐与右侧髂前上棘连线中外三分之一交点
          • 阑尾炎后期
        • 右肩胛
          • 右锁骨中线与第12肋交点
          • 胆囊炎
        • 左腰部
          • 胰体和胰尾的炎症和肿瘤
        • 胸部病变
          • 上腹部或季肋部
    • 反跳痛
      • 当深压出现触痛以后，示指中指和环指在原处停留片刻待到疼痛平稳，突然迅速抬起，如果患者出现腹痛骤然加重并伴有痛苦表情和呻吟则称为反跳痛
      • 反跳痛是腹膜壁层已经收到累及的征象
      • 当突然抬手时腹膜被激惹而引起疼痛，代表炎症已经弥漫到腹膜壁层，也可发生于炎症的邻近部位，说明有局部的扩散或者弥漫性腹膜炎
      • 腹膜炎三联征（腹膜刺激征）
        • 压痛、反跳痛、腹肌紧张
      • 腹膜激惹的患者行走、坐起、咳嗽时会有疼痛加重，并伴有肠鸣音减少或者消失
  • 脏器触诊
    • 肝脏触诊
      • 方法
        • 单手触诊法
          • 方法
            • 右手四指并拢，掌指关节伸直，肋缘平行
            • 吸气时，下压
            • 呼气时，上抬迎触肝脏下缘
            • 测量肝脏下缘到剑突根部以及肋缘的距离
          • 注意事项
            • 示指前端桡侧触诊
            • 腹直肌发达者需要在腹直肌外缘触诊，以免肝缘被掩盖或者把腱划当做肝缘
            • 吸气时抬起速度慢于腹壁，呼气时下压速度快于腹壁
            • 触诊时应该从叩诊肝脏下缘的2-3cm开始，以免漏掉肿大的肝脏
            • 如果腹水较多可使用浮沉触诊法
            • 容易误判的器官
              • 横结肠、腹直肌腱划、右肾下极等
              • 注意是否向肋缘延伸，是否两侧对称，是否随着呼吸上下移动（腱划不会）
        • 双手触诊法
          • 左手托住右腰部，使得肝脏贴近腹前壁
          • 同时限制右胸部的扩张，以增加膈肌下移的幅度，从而使得肝脏下移更多，容易触及
        • 钩指触诊法
          • 适用于儿童以及腹壁薄软者
          • 双手或单手的2-5指并拢弯曲成钩状
          • 被检查者做深呼吸动作，检查者随着深吸气而进一步屈曲指关节
          • 比较容易触及到肝脏的下缘
      • 内容
        • 大小
          • 正常
            • 肋缘下不超过1cm，通常触及不到
            • 剑突下不超过5cm，不会超过脐与剑突下缘连线中、上1/3交点处
          • 如果肝下缘下移需要考虑肝下移或者肝大，可通过肝上界的位置来鉴别
          • 肝下移
            • 见于膈肌下移，如肺气肿、右侧胸腔大量积液等
            • 质地柔软，无压痛、无触痛
          • 肝大
            • 弥漫性
              • 肝炎、肝淤血、淤胆、脂肪肝、早期肝硬化、布加综合征（Budd-Chiari）、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等
            • 局限性
              • 脓肿、肿瘤、囊肿等
          • 肝脏缩小
            • 急性或亚急性重症肝炎、晚期门脉性肝硬化等
        • 质地
          • 质软
            • 正常肝脏，如撅起的口唇
          • 质韧
            • 质地稍韧：急性肝炎和脂肪肝
            • 质韧如鼻尖：慢性肝炎及肝淤血
          • 质硬
            • 质硬如前额：肝硬化、肝癌
          • 囊性感
            • 肝囊肿或脓肿有液体
            • 大而表浅者则可以有波动感
        • 边缘和表面形态
          • 正常
            • 边缘整齐、厚薄一致、表面光滑
          • 边缘钝圆
            • 脂肪肝、肝淤血
          • 肝缘锐利伴结节状表面
            • 肝硬化
          • 边缘不规则并有不均匀结节状，表面不光滑
            • 肝癌、多囊肝、肝棘球蚴病
          • 肝脏表面大块隆起
            • 巨块型肝癌、肝脓肿
          • 肝明显分叶状
            • 肝梅毒
        • 压痛
          • 正常肝脏无压痛，只有当肝脏肿大导致包膜紧张时会有压痛
          • 弥漫性压痛
            • 肝炎、肝淤血等
          • 局限性剧烈压痛
            • 比较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）
          • 伴有叩击痛
            • 深部脓肿
        • 搏动
          • 正常肝脏或者肿瘤等肿大的肝脏通常无搏动，除非触及腹主动脉
          • 单纯性搏动
            • 传导性搏动
            • 由于肝脏接触到了腹主动脉传导腹主动脉的搏动，手掌压在肝脏上可感觉到上下搏动
          • 扩张性搏动
            • 肝脏本身的搏动，常由于三尖瓣关闭不全导致体循环淤血，右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉传递到肝脏
            • 手掌置于肝上面或者前后两面可感受到开合性搏动
        • 肝区摩擦感
          • 纤维性炎
        • 肝颈静脉回流
          • 检查方法
            • 患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免Valsalva憋气动作
            • 右手掌面紧贴于右上腹肝区，逐渐加压，持续10s，同时观察颈静脉怒张程度
            • 如果患者仰卧位时颈静脉怒张，则将头部抬高，使得颈静脉怒张水平位于颈根部
          • 正常人不怒张，或者一开始怒张迅即下降，但是右心衰竭患者由于压迫肝区回心血量增加，但是衰竭的右心无法将血液泵出而导致血液淤积与颈静脉增多
          • 如果颈静脉持续而明显怒张，且在停止压迫肝区以后下降4cm水柱以上，称为肝颈静脉回流征阳性，是右心功能不全早期、肺动脉高压、心包积液的重要体征
          • 闭口、憋气等会影响结果
        • 肝震颤
          • 检查方法
            • 左手中间三指按压囊肿部位，中指重压，其他两指轻压
            • 以右手中指反复叩击是左手中指，每次之后逗留片刻，此时其他两指会有细微的震颤，此为棘球蚴包囊中子囊活动撞击囊壁形成
            • 阳性率不高，但是有特殊的诊断意义
      • 综合判断
        • 急性肝炎
          • 肝脏肿大，表面光滑、边缘钝、质地稍韧，有充实感和压痛
        • 肝淤血
          • 肝脏明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征
        • 脂肪肝
          • 表面光滑，质软或者稍韧，压痛不明显
        • 肝硬化
          • 早期肿大，晚期缩小，表面有均匀分布的小结节，无压痛
        • 肝癌
          • 逐渐增大，表面有不均匀大小不等的结节或者巨块，坚硬如石，边缘不整，表面不平，压痛和叩痛明显
    • 脾脏触诊
      • 正常
        • 脾脏不能触及，一旦触及，则提示脾脏大到正常的2-3倍
      • 内脏下垂、膈肌移位、脾脏肿大都可使得脾脏向下移位
      • 检查方法
        • 单手触诊法：适于脾脏明显肿大而位置比较表浅时
        • 双手触诊法：适于肿大脾脏位置较深时
          • 患者仰卧，双腿屈曲
          • 左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下第9-11肋处，用手掌和拇指固定左侧胸廓的运动
          • 右手掌平放于脐部，与左肋弓垂直方向迎触脾尖，与肝脏方法相同
          • 需要主要不要加压太重，否则容易将脾脏移开
        • 钩指触诊法
        • 叩诊核实：Traube鼓音区是否消失对判断有一定帮助
      • 脾脏肿大的描述
        • 第I线
          • 左锁骨中线与左肋缘交点与脾脏下缘的垂直距离
          • 轻中度肿大时只测量第I线
        • 第II线
          • 左锁骨中线与左肋缘交点与脾脏最远距离
          • 一般应该大于第I线
        • 第III线
          • 脾右缘与前正中线的距离，如果右缘超过正中线，记录最远距离，记为+，反之记录最近距离，记为-
      • 脾脏肿大分低中高三度
        • 轻度肿大
          • 脾脏下缘不超过肋下2cm
        • 中度肿大
          • 超过肋下2cm以上，但是不超过脐平面或者前正中线
        • 高度肿大（巨脾）
          • 超过脐平面或者前正中线
        • 需要加测第II和III线，并且做图示
      • 附近需要与肿大的脾脏鉴别的肿块
        • 增大的左肾
          • 靠后，边缘圆钝，无切迹
        • 胰尾囊肿
          • 不随呼吸移动，没有锐利边缘和切迹
        • 结肠脾曲的肿物
          • 不延伸到左肋缘后方
        • 肝左叶增大
          • 延伸到右侧，不引起脾脏浊音区扩大
        • 脾脏肿大的特点
          • 切迹
          • 从左上朝向右下象限
          • 上限在肋弓下不能触及
          • 没有浮沉感
          • 叩诊浊音延续到肋缘
      • 相关疾病
        • 轻度肿大
          • 急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症
          • 一般质地较软
        • 中度肿大
          • 肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE
          • 较硬
        • 高度肿大
          • 脾表面光滑
            • 慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、黑热病、慢性疟疾
          • 脾表面不光滑而有结节
            • 淋巴瘤、恶性组织细胞病
          • 囊性感
            • 脾囊肿
          • 压痛
            • 脾梗死、脾脓肿
          • 摩擦感
            • 脾周围炎
    • 胆囊触诊
      • 正常
        • 胆囊隐没与肝脏之下，不能触及，病理时可以触及
      • 胆囊肿大
        • 超过肋缘与肝缘
        • 可以在右肋缘腹直肌外侧缘触及
        • 单手滑行触诊法或钩指触诊法均可
        • 肿大的胆囊一般为梨形或卵圆形囊样感，表面光滑，张力较高，常有触痛，随着呼吸上下移动，如果伴有明显压痛，见于急性胆囊炎；如果胆囊肿大而无压痛，见于壶腹周围癌；胆囊肿大，有实性感则为胆囊结石或者胆囊癌
      • 胆囊触痛
        • 有时胆囊有炎症，但是没有肿大到可以触及的地步
        • 检查方法
          • 左手掌平放于患者的右胸下部，以拇指指腹勾压于右侧肋下胆囊点处
          • 嘱患者缓慢深吸气，此时胆囊下移，可与拇指撞击发生触痛
          • 如果患者深吸气时感觉疼痛而屏住呼吸，则称为Murphy征阳性
      • 在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显的黄疸，但是由于慢性炎症胆囊壁纤维化，胆囊反而缩小，且与周围组织粘连而失去移动性
      • 由于胰头癌压迫胆总管所导致的胆道阻塞、黄疸进行性加深、胆囊也会显著肿大，但是没有压痛，称为Courvisier定律：梗阻性黄疸、无痛性胆囊肿大，胰头癌可能性大
    • 肾脏触诊
      • 一般用双手触诊法
      • 卧位
        • 左手从腰后向前托举，右手掌平放在腰部，手指尺侧大致平行于右肋缘向右上腹方向进行深部触诊
        • 吸气时双手配合夹触肾脏，光滑钝圆，且患者有酸楚不适或恶心感
        • 当右手难以压向腹后壁时，也可在患者吸气时，左手抬举腰部，如果右手感到有被推顶的感觉，即为肾脏
      • 立位
        • 游走肾或肾下垂时，立位更容易触及
      • 正常
        • 肾脏一般不容易被触及，有时可触及右肾下极
      • 异常
        • 身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏容易触及
        • 肾下垂
          • 深吸气时能触及大于1/2肾脏即为肾下垂
        • 游走肾
          • 肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动
        • 肾肿大
          • 肾盂积水或积脓
            • 质软且富有弹性，有时有波动感
          • 肾肿瘤
            • 质硬，表面不平
          • 多囊肾
            • 囊性感
        • 左侧肾肿大容易误认为是脾大
          • 前者深在，无切迹，叩诊鼓音
          • 后者腹腔内，边缘清楚有切迹，叩诊浊音
      • 压痛点
        • 季肋点（前肾点）
          • 第10肋前端，右侧位置稍低
          • 相当于肾盂位置
        • 上输尿管点
          • 在脐水平线上腹直肌外侧缘
        • 中输尿管点
          • 在髂前上棘水平腹直肌外缘
          • 相当于输尿管第2狭窄处
        • 提示输尿管结石、结核、化脓性炎症
        • 肋脊点
          • 背部第12肋骨与脊柱的交角的顶点
        • 肋腰点
          • 背部的12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）的顶点
        • 浅部压痛，深部触痛，提示肾脏炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等
    • 膀胱触诊
      • 只有膀胱充盈胀大的时候才可超出耻骨上缘而在下腹中部摸到
      • 一般采用单手滑行法
      • 仰卧屈膝，右手从脐平面向耻骨方向触摸，触及肿块后需要详细观察其性质
      • 膀胱肿大可在导尿或排尿后缩小或消失，借以与其他肿块区别
      • 膀胱胀大最多见于尿路梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛的患者
      • 长期尿潴留可导致膀胱慢性炎症，导尿后膀胱也常不能完全回缩
      • 当膀胱有结石或肿瘤时可将右手食指带上指套，深入直肠，左手四指在耻骨上方向后施压，可在腹腔深处耻骨联合后方触及肿物
    • 胰脏触诊
      • 胰脏上腹部相当于第1、2腰椎处，头和颈在中线偏右，胰尾在左侧
      • 上腹部或左上腹出现横行带状压痛和肌紧张，并涉及左腰部者，考虑有胰腺炎症
      • 起病急促，左腰部皮下淤血而发蓝，考虑有出血坏死性胰腺炎
      • 上腹部触及质硬而无移动性的横行 条索状肿物考虑慢性胰腺炎
      • 如果成坚硬块状，表面不光滑似乎有结节，考虑有胰腺癌
      • 发生于胰头部者，有梗阻性黄疸且胆囊肿大，考虑胰头癌
      • 上腹部肝缘下或者左上腹部触及囊性肿物，多为胰腺假性囊肿
      • 需要注意，胃在胰腺的前方，胰腺的肿物需要与胃的肿物区别
  • 腹部肿块
    • 正常腹部可触及的结构
      • 剑突
      • 腹直肌
        • 腱划对称排列，浅表
        • 腹肌紧张时更为明显
      • 腰椎
        • 腰椎L4-L5前弓的椎体以及骶骨岬较容易被触及
        • 左前方有腹主动脉搏动，宽度不超过3.5cm
      • 乙状结肠
        • 有时可有积粪，轻度压痛
        • 可隔日排便后复查以与异常肿块区分
      • 横结肠
        • 可下垂达到脐部以下
      • 盲肠
        • 麦氏点内侧可触及
      • 腹主动脉
      • 右肾下极
        • 瘦长体型者可触及
      • 归纳为ABCDE：aorta,bladder,cecum,descending colon,ensiform process
    • 异常肿块
      • 部位
        • 脐周或者右下腹不规则、有压痛的额肿块常为结核性腹膜炎所致肠粘连
        • 下腹两侧圆形、可活动、有压痛的肿块可能为腹腔淋巴结肿大
        • 较深、坚硬不规则的肿块可能是腹膜后肿瘤
        • 卵巢囊肿多有蒂，可在腹腔内游走
        • 腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢以及其他盆腔器官
      • 大小
        • 大小变异不定，可自行消失可能是由扩张的肠襻引起
      • 形态
        • 条索状或管状肿物，短时间内形态多变者，考虑为蛔虫团或肠套叠
      • 质地
      • 压痛
        • 炎性肿块有明显压痛
        • 肿瘤可轻可重
      • 移动度
        • 随呼吸上下移动多为肝、脾、胃、肾或其肿物
        • 胆囊连于肝上，横结肠借胃结肠韧带与胃相连，也会移动
      • 搏动
        • 中线附近若有及哦啊明显的膨大伴有扩张性的搏动，考虑为腹主动脉或其分支的动脉瘤，有时尚可触及震颤
  • 液波震颤
    • 定义
      • 腹腔内有大量液体时，用手拍击腹部，可感觉到液波震颤，或称为波动感
    • 检查方法
      • 平卧，医生一手平放于一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击触诊）
      • 如有大量液体存在，则另一手会有液体冲击感，也可让另一人将手掌尺侧置于腹部中线，以防止腹壁本身震动传到对侧
    • 检查腹水需要有3-4L才能查出，没有移动性浊音敏感
  • 振水音
    • 定义
      • 胃内有大量的液体和气体时，触诊可出现振水音
    • 检查方法
      • 平卧，医生用耳朵或者听诊器膜型体件凑近上腹部，以冲击触诊法震动胃部或者从一侧摇振患者，如果出现液体和气体撞击的声音，即为振水音
    • 正常人饱餐后也会有振水音，但是如果在餐后6-8以上或者清晨空腹时仍有此音，则提示胃排空障碍，幽门梗阻等