神经系统检查思维导图

根据人民卫生出版社出版的《临床诊断学》神经系统检查整理。推荐大家略微修改后再做使用，使用时可收起内容进行自我检测效果更佳。感谢大家的支持！

神经系统检查

• 高级神经活动检查
  • 记忆
    • 瞬间记忆检查方法
      • 顺行性数字广度检查
      • 逆行性数字广度检查
    • 短时记忆检查方法
      • 请患者记一些简单物品的名称，确认脊柱以后再继续检查，五分钟以后再检查一次
    • 长时记忆检查方法
      • 提问
  • 计算力
    • 从100中连续减去7
  • 定向力
    • 时间定向力
    • 地点定向力
    • 人物定向力
  • 失语
    • 口语表达
    • 语言理解能力
    • 复述
    • 命名
    • 阅读
    • 书写
  • 失用
    • 观察其对于命令的执行能力，以及是否协调
  • 失认
    • 患者感觉通路正常，但是不能通过某种感觉辨识熟知的物体
    • 视觉失认
      • 枕叶病变
    • 听觉失认
      • 两侧听觉联络皮质、颞上回中部或优势侧半球颞叶皮质下白质病变
    • 触觉失认
      • 两侧半球顶叶角回和缘上回的病变
  • 视空间技能以及执行功能
• 脑神经检查
  • 嗅神经
    • 检查前需要排除鼻粘膜的病变
  • 视神经
    • 视力视野眼底
  • 动眼神经、滑车神经、展神经
    • 将示指置于患者眼前30cm处，请患者在不转动头部的情况下，随着医生的示指向左右上下，右上右下，左上左下八个方向进行移动而转动眼球
    • 动眼神经麻痹：眼球向内侧、上方、下方运动活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失
    • 滑车神经受损：眼球向下以及向外运动减弱
    • 展神经受损：眼球向外运动减弱
    • 眼球运动神经麻痹可出现相应眼外肌功能障碍而导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经麻痹可导致复视
  • 三叉神经
    • 感觉纤维分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔黏膜；运动纤维支配咀嚼肌、颞肌、翼状内外肌
    • 面部感觉
      • 痛温觉和触觉，注意两侧对比
    • 咀嚼运动
      • 首先看有无肌肉萎缩，然后触诊检查肌力，然后张口观察下颌有无偏斜
      • 一侧三叉神经运动支受损时，患侧咀嚼肌张力减弱或萎缩，张口时下颌偏向患侧
    • 角膜反射
      • 轻触角膜引起双侧眼睑闭合
    • 下颌反射
  • 面神经
    • 主要支配面部表情及和舌前2/3味觉，以及泪腺和唾液腺的分泌
    • 运动功能
      • 首先观察患者两侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称
      • 请患者做皱额、鼻咽、露齿、鼓腮、吹口哨动作
      • 一侧面神经周围性损害时，出现患侧额纹减少、眼裂较大，鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮和吹口哨时患侧漏气
      • 中枢性损害时，因为上半面部受到双侧脑神经支配，因此只出现下半面部的损伤型表现
    • 味觉功能
      • 伸舌尝味
      • 不能讲话和缩舌
  • 位听神经
    • 耳蜗神经
    • 前庭神经
      • 眩晕
      • 平衡障碍
      • 眼球震颤
  • 舌咽神经、迷走神经
    • 运动神经共同支配软腭、延后以及食管上部的横纹肌；感觉神经分布于咽喉部，司舌后1/3味觉
    • 运动功能
      • 询问患者有无吞咽困难以及饮水呛咳等
      • 请患者张口，仔细观察其软腭以及悬雍垂位置，嘱患者发出A的声音，检查阿两侧软腭上抬是否有力，悬雍垂有无偏斜；如果一侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向对侧，则说明该侧神经受损，如果悬雍垂居中，而软腭上台受限，说明双侧受损
    • 咽反射
      • 轻触患者左右咽后壁黏膜，正常有恶心
    • 感觉功能
      • 轻触两侧软腭和咽后壁黏膜，观察其一般感觉
      • 味觉与面神经相同
  • 副神经
    • 观察有无斜颈和塌肩
    • 请患者做耸肩及扭头运动时，医生给予一定的阻力，比较两侧肌力的强弱
    • 如果副神经受损，则向对侧转头以及同侧耸肩无力
  • 舌下神经
    • 核下性病变
      • 伸舌偏向患侧，有舌肌萎缩
    • 核性病变
      • 伸舌同上，有舌肌颤动
    • 核上性病变
      • 伸舌偏向健侧，无舌肌萎缩和肌束颤动
• 感觉功能检查
  • 感觉功能检查方法
    • 浅感觉
      • 痛觉
      • 温度觉
      • 脊髓丘脑侧束病变
      • 触觉
        • 后索病变
    • 深感觉
      • 运动觉
      • 位置觉
      • 震动觉
      • 后索病变
    • 复合感觉
      • 皮肤定位觉
      • 两点辨别感觉
      • 实体觉
      • 体表图形觉
  • 感觉障碍的性质
    • 局部痛
    • 放射痛
      • 放射到神经末端
    • 扩散痛
      • 放射到其他分支
    • 牵涉痛
      • 同一脊髓节段
  • 感觉障碍的定位诊断
• 运动功能检查
  • 肌力
  • 瘫痪
    • 自主运动时肌力减退或者消失，是最常见的神经系统体征
    • 瘫痪的性质
      • 单瘫
        • 单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎
      • 偏瘫
        • 一侧肢体瘫痪，常伴有同侧脑神经损伤，多见于颅内病变或脑卒中
      • 交叉性偏瘫
        • 一侧肢体瘫痪以及对侧脑神经损伤，多见于脑干病变
      • 截瘫
        • 双侧下肢瘫痪，脊髓横贯性损伤，见于脊髓外伤、炎症等
      • 子主题
    • 瘫痪的定位诊断
  • 肌张力
    • 定义
      • 肌肉在静止状态下的紧张度，检查时请患者放松肌肉
    • 增高
      • 肌肉较硬，活动阻力较大
      • 痉挛性
        • 在被动运动开始时比较大，终末期阻力减弱，也称为折刀样肌张力增高，见于锥体束损伤
      • 强直性
        • 被动运动时，伸肌和屈肌的阻力同等增加，如同弯曲的铅管，故又称为铅管样强直，见于基底节损伤
        • 如果在强直性肌张力增高的基础上伴有震颤，当被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称为齿轮强直
    • 减弱
      • 肌肉松弛，被动活动阻力减小，关节活动范围增大
      • 见于下运动神经元病变，小脑病变，肌源性病变等
  • 去脑强直
    • 去脑强直见于大脑与中脑、脑桥之间联系中段，可见角弓反张、四肢强直性伸展、内收以及内旋
    • 病情好转时可转化为去皮质强直，表现为上肢屈曲下肢强直
  • 共济失调
    • 定义
      • 小脑、前庭系统、深感觉以及锥体外系共同调节运动的平衡与协调，这些部位的任何病变，尤其是小脑病变，均可使得运动缺乏准确性，称为共济失调
    • 常用方法
      • 指鼻试验
      • 指指试验
      • 跟膝胫试验
      • 轮替试验
      • 闭目难立征
  • 不自主运动
    • 为患者在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩产生的一些无目的异常动作，多为锥体外系损伤的表现
    • 痉挛
      • 阵挛性痉挛
        • 快速而短暂收缩与舒张交替
      • 强直性痉挛
        • 始终收缩，可有一定的舒张期
        • 见于破伤风、狂犬病、士的宁中毒等
    • 抽搐
      • 肌肉协调、重复、快速的运动
        • 运动性抽搐
        • 声音性抽搐
    • 肌阵挛
      • 肌肉或肌群快速不自主收缩
    • 张力障碍
    • 震颤
      • 躯体某部分不自主节律性抖动
      • 静止性震颤
      • 姿势性震颤
        • 见于身体主动保持某种姿势时，而在运动和休息后消失
        • 生理性震颤
        • 扑翼样震颤
        • 特发性震颤
      • 意向性震颤
    • 舞蹈样运动
      • 儿童风湿性病变
    • 手足徐动
      • 脑性瘫痪、肝豆状核变性
  • 异常肌肉活动
    • 肌束颤动
      • 肌肉中个别肌束的细小颤动，不引起关节运动，常见肌萎缩
      • 见于前脚细胞或周围神经受到刺激时
    • 肌纤维颤搐
      • 为许多运动单位或一群肌纤维的自发性短暂性抽搐样收缩，比肌束颤动粗大而持久，一般没有肌萎缩
      • 常见的为眼睑抽搐，见于疲劳、寒冷时；也可见于神经官能症、体质虚弱、代谢障碍等
    • 痛性痉挛
      • 伴有剧烈疼痛的强直性痉挛，可见于正常人，多为白天剧烈活动后晚上的腓肠肌痉挛
      • 病理情况下由脱水、妊娠、尿毒症、低钙血症、低镁血症、肌肉疾病、运动神经元疾病引起
• 神经反射检查
  • 浅反射
    • 定义：刺激皮肤或粘膜引起的反射
    • 腹壁反射
      • 仰卧位，腹壁放松，沿着上中下腹部由外向内轻划腹部皮肤，可见刺激部位腹肌收缩
      • 上腹部反射消失：胸髓7-8节段受损
      • 中腹部：胸髓9-10节段
      • 下腹部：胸髓11-12节段
      • 双侧均消失见于昏迷或急腹症患者，肥胖者、老年人和经产妇由于腹壁过于松弛也会出现反射消失
    • 提睾反射
      • 仰卧位或站立位，由上向下划股内侧上方皮肤，可见同侧提睾肌收缩
      • 双侧消失：腰髓1-2节段受损
      • 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害
      • 老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎可影响提睾反射
    • 跖反射
      • 仰卧位，髋关节和膝关节伸直，由后向前划脚底外侧至小指掌关节处，再转向拇指侧，正常表现为脚趾跖屈（巴彬斯基征阴性），如反射消失则为骶髓1-2节段损伤
    • 肛门反射
      • 肘膝位或侧卧位，轻划肛周皮肤，应该有肛门外括约肌收缩
      • 若为阴性则为骶髓第4-5节段以及肛尾神经损伤
  • 深反射
    • 又称为腱反射，指刺激鼓膜、肌腱等深部感受器完成的反射
    • 肱二头肌反射
      • 坐位或仰卧位，肘关节屈曲放松，左手拇指或中指置于肱二头肌肌腱上，叩诊锤叩击左手拇指或中指，出现前臂快速屈曲，反射中枢为颈髓5-6阶段，肌皮神经支配
    • 肱三头肌反射
      • 叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，表现为肱三头肌收缩，前臂伸展，中枢为颈髓第6-7节段，桡神经支配
    • 桡骨膜反射
      • 肘关节半屈半旋前位
      • 叩诊锤轻叩桡骨茎突，表现为肱桡肌收缩，肘关节屈曲，前臂旋前和手指屈曲，反射中枢为颈髓5-8节段，桡神经支配
    • 膝反射
      • 叩击股四头肌腱，反射活动表现为股四头肌收缩，小腿伸展，小腿中枢为腰髓2-4节段，股神经支配
    • 跟腱反射
      • 也称为踝反射
      • 叩击跟腱，腓肠肌收缩，足跖屈，反射中枢为骶髓1-2节段
    • 阵挛深反射亢进
      • 为上运动神经元瘫痪的表现，异常亢进的腱反射常合并持久的阵挛
      • 用一个持续力量使得被检查肌肉处于紧张状态，则该深反射设计的肌肉就会发生节律性收缩
      • 踝阵挛
        • 仰卧位，足背屈，阳性反应为踝关节往复伸屈
      • 髌阵挛
        • 捏住髌骨上缘，向远方推动数次，然后保持适度推力，阳性反应为股四头肌有节律的收缩，使得髌骨快速上下移动
  • 病理反射
    • 锥体束受损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，释放出的踝和拇指背伸的反射作用，一岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善或者成年患者可出现上述反射
    • 巴彬斯基征
      • 拇指缓缓背伸，其他几个脚趾扇形展开
    • 奥本海姆征
      • 胫骨前从上往下滑压
    • 戈登征
      • 捏挤患者的腓肠肌
    • 霍夫曼征
      • 以中指示指夹持患者中指，稍向上提，使得腕部轻度过伸，然后拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵拉而引起拇指和起于三指的轻微掌屈反应，称为霍夫曼征阳性，此为上肢锥体束征，多见于颈髓病变
  • 脑膜刺激征
    • 颈项强直
      • 被动屈颈受限，正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人和肥胖者除外
    • 凯尔尼格征
      • 屈髋伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛
    • 布鲁金斯基征
      • 仰卧位，头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲