导图社区 炎症性肠病思维导图
日常学习记录，炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎。
日常学习记录，主要内容有功能性消化不良(function dyspepsia FD）和肠易激综合征(irritable bowel syndrome lBS)。
大肠直肠癌（英语：Colorectal cancer），又称为大肠癌、直肠癌、大肠直肠癌、结肠直肠癌、或肠癌，为源自结肠或直肠（为大肠的一部份）的癌症。
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炎症性肠病 （Inflammatory bowel disease IBD）
溃疡型结肠炎（ulcerative colitis UC）
临床表现
反复发作的腹泻、粘液脓血便及腹痛是UC的主要症状
消化系统症状
腹泻和粘液脓血便
活动期最重要的临床表现，大便次数和便血程度与病情轻重有关
腹痛
多有：左下腹或下腹、轻中度、隐痛，常有里急后重，便后腹痛缓解
并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜：持续剧烈腹痛
其他症状
腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等
体征
压痛
出现并发症：腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等
肠外表现
口腔复发性溃疡+前葡萄膜炎+巩膜外层炎+结节性红斑+坏疽性脓皮病+外周关节炎+骶髂关节炎+强直性脊柱炎+原发性硬化性胆管炎
全身反应
发热
低至中毒热：中重度病人的活动期
高热：病情进展、炎症感染、并发症存在
营养不良
重症或病情持续活动者常出现
临床分型：按病程、程度、范围及病期综合分型
临床类型
初发型
慢性复发型
疾病分期
活动期
轻度
排便＜4次/日，便血轻或无，脉搏正常，无发热及贫血，血沉＜20mm/h
中度
介于轻重度之间
重度
排便≥6次/日，明显血便，体温＞37.8℃。脉搏>90次/分，Hb<75%正常值，血沉>30mm/h
缓解期
病变范围
直肠炎
左半结肠炎
累及结肠脾曲以远
广泛结肠炎
累及结肠脾曲以近或全结肠
并发症
中毒性巨结肠
常因低钾、钡剂灌肠、抗胆碱能药物或阿片类制剂的使用造成
病变广泛而严重：肠壁张力减退、结肠蠕动消失、肠内容物与气体大量积聚，致急性肠扩张，一般横结肠最严重
病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱出现肠型、腹部压痛、肠鸣音消失
白细胞计数显著升高，X线腹部平片：结肠扩大，结肠袋消失
易引起急性肠穿孔
癌变
多见于广泛结肠炎、病程漫长者
其他
大出血、肠穿孔、肠梗阻少见，低于CD
辅助检查
血液
贫血、白细胞数增加、血沉加快、CRP增高
提示UC处于活动期
血清CMV IgM及DNA检测
怀疑合并巨细胞病毒（CMV）感染时
粪便
肉眼：粘液脓血便；显微镜检见脓细胞和红细胞
巨噬细胞：处于急性发作期
粪钙卫蛋白增高：肠粘膜炎症处于活动期
结肠镜
诊断与鉴别诊断最重要的手段之一
病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向近端扩展
镜下所见
黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着
病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡
慢性病变常见：粘膜粗糙，呈细颗粒状、炎性息肉及桥状粘膜，在反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中，结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失
X线钡剂灌肠
粘膜粗乱或颗粒样改变
多发性浅溃疡
肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可成铅管状
适用于结肠镜检查有禁忌或不能完全全结肠检查时的补充，重度患者不宜做该项检查
诊断
类型+程度+范围+分期+并发症
有持续或反复发作的腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重
伴有或不伴有不同程度全身症状者
排除缺血性肠炎、放射性肠炎、肠结核等其他疾病
具有结肠镜检查重要改变中至少1项及粘膜活检组织学所见可以诊断
鉴别诊断
感染性肠炎
粪便致病菌培养可分离出致病菌，抗生素可治愈
阿米巴肠炎
主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠；粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊；血清抗阿米巴抗体阳性
血吸虫病
有疫水接触史、常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵、孵化毛蚴阳性，结肠镜及黏膜活检也可鉴别
CD
见表格
大肠癌
IBS
治疗
控制炎症反应
氨基水杨酸制剂
用于轻中度UC的诱导缓解及维持治疗
5-氨基水杨酸（5-ASA）
病变局限于直肠及乙状结肠者：5-ASA灌肠剂
病变局限于直肠者：5-ASA栓剂
诱导期治疗3-4g/d 5-ASA，症状缓解后相同剂量或减量维持治疗
柳氮磺吡啶（SASP）
疗效同于5-ASA，但不良反应较其减少
糖皮质激素
用于对5-ASA疗效不佳的中重度UC患者，口服泼尼松0.75-1mg/（kg.d）
重度患者可根据情况，静脉滴注：氢化可的松200-300mg/d和甲泼尼龙40-60mg/d，症状好转后改为口服
只用于活动期的诱导缓解，症状控制后应逐渐减量至停药，不宜长期服用
激素无效：
泼尼松0.75mg/（kg.d）治疗超过4w，疾病仍处于活动期
激素依赖
虽能维持缓解，但激素治疗3m后，泼尼松仍不能减量至10mg/d
在停用激素3m后复发
重度UC静脉使用糖皮质激素无效时，可应用环孢素2-4mg/（kg.d）静滴
免疫抑制剂
用于5-ASA维持治疗疗效不佳、症状反复发作及激素依赖者的维持治疗，不单独作为活动期诱导治疗
硫唑嘌呤
巯嘌呤
常见不良反应：胃肠道症状、骨髓抑制，使用期间监测白细胞计数，疗程根据病情决定，维持治疗通常不少于4年
生物制剂
抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）英夫利昔单抗：类克
对症治疗
纠正水电解质紊乱、输血、补充蛋白、抗生素治疗；对于腹痛腹泻，慎重使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯或洛哌丁胺，重症病人禁用
病人教育
充分休息，调节情绪，急性活动期可流食或半流食。不要擅自停药
手术治疗
紧急手术体征
大出血
肠穿孔
中毒性巨结肠积极内科治疗无效者
择期手术体征
并发结肠癌变
内科治疗效果不理想、药物副反应大不能耐受者、严重影响病人生存质量者
病理
多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠，主要局限于大肠粘膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布
结肠粘膜固有层内弥漫性中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，可见粘膜糜烂、溃疡及隐窝炎、隐窝脓肿
慢性期
隐窝结构紊乱，腺体萎缩变形、排列紊乱及数目减少，杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉
克罗恩病（Crohn disease CD）
起病大多隐匿、缓慢，从发病早期症状至确诊有时需数个月至数年，以腹痛、腹泻、体重下降为主要临床表现
多位于右下腹或脐周、间歇性发作
出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成
腹泻
粪便多为糊状，可有血便
腹部包块
多位于右下腹或脐周
由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致
瘘管形成
CD较为常见且较为特异的临床表现
内瘘
外瘘
通向腹壁或肛周皮肤
肛门周围病变
肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等
全身表现
与肠道炎症活动及继发感染相关
营养障碍
由于慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗所致
与UC相似，口腔粘膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病常见
临床分型
非狭窄非穿透型B1
狭窄型B2
穿透型B3
伴有肛周病变P
病变部位
回肠末端L1
结肠L2
回结肠L3
上消化道L4
严重程度
计算CD活动指数（CDAI）
肠梗阻最常见，其次是腹腔脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血
实验室检查
同UC
镜下所见：节段性非对称性的各种粘膜炎症，特征性表现为：非连续病变、纵行溃疡和卵石样外观
影像学检查
CT或MRI肠道显像
可反应肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎
1、非连续或节段性病变
2、卵石样粘膜或纵行溃疡
3、全壁性炎症反应改变
4、非干酪性肉芽肿
5、裂沟、瘘管
6、肛门部病变
确诊
具有1、2、3+4、5、6三者之一
具有4+1、2、3三者之二
肠结核
UC
急性阑尾炎
肠淋巴瘤
临床表现为非特异性胃肠道症状
X线：一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT 检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大
氨基水杨酸类
对CD疗效有限，仅适用于病变局限在回肠末段或结肠的轻症病人
适用于各型中重度病人以及对5-ASA无效的轻度病人
病变局限于回肠末端、回盲部或升结肠的轻中度病人：可使用局部作用的激素布地奈德，口服剂量：3mg/次，TID
适用于激素治疗无效或激素依赖者
硫唑嘌呤：1.5-2.5mg/（kg.d）
巯嘌呤：0.75-1.5mg/（kg.d）
显效时间
约3-6m
抗生素
用于合并感染，如腹腔脓肿或肛周脓肿的治疗
英夫利昔单抗
阿达木单抗
维多珠单抗
阻断淋巴细胞迁移
尤特克单抗
拮抗IL-12/IL-23与受体结合
全肠内营养
对于常规药物治疗效果欠佳或不能耐受者，尤青少年病人
5-ASA：症状轻且病变局限的CD
硫唑嘌呤或巯嘌呤：常用的维持治疗药物，剂量同活动期
生物制剂：症状缓解后可继续使用以维持缓解
维持缓解治疗用药时间可至4年以上
主要诊断并发症
CD是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，常见于末段回肠和邻近结肠，但可累及全消化道
病变呈节段性
纵行溃疡和鹅卵石样外观
病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄
溃疡穿孔引起局部脓肿，或形成内外瘘
发病机制
环境因素
遗传因素
肠道微生态
免疫失衡
环境因素作用于遗传易感者，在肠道微生物参与下引起肠道免疫失衡，损伤肠粘膜屏障，导致肠粘膜持续炎症损伤
