急性上消化道出血

紧急评估 ①意识评估:：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。②气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。③呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。③循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。

急性上消化道出血

• 病情评估
  • （一）出血量和周围循环状态评估
    • 1.估计出血量 ①成人每日消化道出血量达5~10ml，粪便隐血试验呈现阳性。②每日出血量>50mL，出现黑便。③胃内积血量达250~ 300mL，可引起呕血。④一次性出血量>400mL，可引起全身症状如烦躁、心悸、头晕、出汗等。⑤数小时内出血量> 1000ml (循环血容量20%)，可出现周围循环衰竭表现。⑥数小时内出血量> 1500mL (循环血容量30%)，发生失代偿性休克。 根据收缩压可估计失血量，血压降至90~ 100mmHg时，失血量约为总血量的20%；血压降至60- 80mmHg时，失血量约为总血量的30%；血压降至40 ~ 50mmHlg时，失血量>总血量的40%。
    • 2.提示严重大出血征象 ①收缩压 <8mmHg或较基础压降低>30%。②心率>120次/分。③血红蛋白<70g/L。
  • （二）早期识别再出血及预后评估
    • 1.再出血风险评估 若急性非静脉曲张性上消化道出血的患者有下列情况之一，再出血危险性增高：①年龄超过65岁。②严重合并症(心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等)。③休克。④低血红蛋白浓度。⑤输血。⑥内镜下溃疡基底有血凝块和血管显露。
    • 2.预后评估 80~85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无须特殊治疗出血。可在短期内自然停止，仅有15% ~20%患者持续出血或反复出血，由于出血并发症而导致死亡。提示患者预后不良的主要因素：①高龄(>60岁)。②有严重伴发病，如心、肺、肝、肾等脏器功能不全，脑卒中等。③本次出血量大或短期内反复出血。④特殊病因和部位的出血，如食管一胃底静脉曲张破裂出血。⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂。
  • （三）危险程度评估
    • 1.紧急评估 ①意识评估:：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。②气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。③呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。③循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。
    • 2.危险程度分层
  • （四）出血是否停止
    • 上消化道出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数天(一般约3天)才能排尽，故不能以黑便作为判断出血是否停止的指标。临床上出现下列情况应考虑出血未停止或有再出血：①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便转为暗红色，伴肠鸣音亢进。②虽经补液、输血，但周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转后又恶化。③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高。④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
• 治疗
  • （一）一般急救措施 患者应卧位休息，高危者需绝对卧床。保持呼吸道通畅，避免呕出物反流引起窒息，必要时给予氧疗或机械通气支持。活动性出血期应禁食。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化;观察呕血与黑便情况;定期复查红细胞计数.血红蛋白浓度、血尿素氨等;必要时行中心静脉压监测;对老年及危重患者根据情况进行心电监护。
  • （二）积极补充血容量（容量复苏）尽快补充血容量，首先建立有效的静脉输液通道，严重出血患者应开放至少两条静脉通路。输血是改善急性失血性周围循环衰竭的关键，一般输浓缩红细胞；严重大出血时应输全血。
  • （三）止血措施
    • 1.食管—胃底曲张静脉破裂出血
      • （1）药物治疗 ①血管加压素及特利加压素 ②生长抑素及其类似物（奥曲肽），该类药物已成为治疗食管—胃底静脉曲张出血的最常用药物。
      • （2）内镜治疗 ①硬化栓塞疗法 ②食管曲张静脉结扎术 ③组织胶（组织粘合剂）栓塞术
      • （3）三腔二囊管压迫止血
      • （4）外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
    • 2.非曲张静脉上消化道出血
      • （1）提高胃内pH 抑制胃酸分泌、提高胃内pH具有重要作用，pH>6
      • （2）内镜治疗
      • （3）手术治疗
      • （4）介入治疗
  • （四）预防
    • 1.规范治疗原发病
    • 2.戒酒
    • 3.注意饮食、生活起居
    • 4.合理使用NSAIDs及活血止痛中药
  • （五）健康教育与人文关怀
• 诊断与鉴别诊断
  • （一）诊断
    • 1.诊断的确立 根据呕血、黑便的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断，在其基础上如果伴有失血性周围循环衰竭的表现，则诊断为上消化道大出血。
    • 2.寻找出血的病因 确诊出血的原因和部位需依靠器械检查。消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等。
  • （二）鉴别诊断
    • 1.其他原因所致急性周围循环衰竭 异位妊娠破裂、脾破裂等
    • 2.非消化道出血性黑便
    • 3.咯血 呕血与咯血鉴别：呕血为酸性，咯血为碱性；呕血与消化道出血有关，咯血与肺疾病有关。
    • 4.中、下消化道出血 屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。呕血提示上消化道出血，黑便大多数来自上消化道出血，而血便大多数来自下消化道出血。
• 辅助检查
  • 1.胃镜检查 确定上消化道出血病因的首选检查方法，主张在出血后24~48小时进行检查。
  • 2.X线钡餐检查 病变在十二指肠降段以下小肠段者，主张在出血停止2周以上和病情基本稳定数天后进行。
  • 3.其他检查 选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等。
• 临床表现
  • 1.呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后均有黑便，呕血多为棕褐色咖啡渣样，黑便成柏油样，黏稠而发亮。
  • 2.失血性周围循环衰竭 一般表现为头昏、心悸、出汗、口渴、乏力、四肢湿冷、心率加快、血压偏低等。
  • 3.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血。出血早期无明显变化，3-4小时出现红细胞、血红蛋白数值降低，出血24小时内网织红细胞增加，至出血后4~7天。大量出血后2~5小时，白细胞计数可升高，血止2~3天才恢复正常。
  • 4.发热 多数患者在24小时内出现低热，出血后持续3~5天降至正常。
  • 5.氮质血症 肠源性氮质血症，一般出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L，出血停止3~4天降至正常。
• 病因
  • （一）急性非静脉曲张性出血
    • 1.上消化道疾病 （1）食管疾病 （2）胃、十二指肠疾病：溃疡、肿瘤等
    • 2.上消化道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血，如胆管或胆囊结石；肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道 （2）胰腺疾病累及十二指肠 （3）主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管
    • 3 .全身性疾病 （1）血管性疾病 （2）血液病 （3）尿毒症 （4）结缔组织病 （5）急性感染 （6）应激相关胃黏膜损伤
  • （二）急性静脉曲张性出血
    • 各种疾病所致肝硬化门静脉高压引起的食管--胃底曲张静脉破裂或门脉高压性胃病