支气管哮喘

本导图整理了支气管哮喘的相关知识点，包括定义、病因和发病机制、病理和病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断等。

支气管哮喘

• 定义
  • 慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病
• 病因
  • 哮喘易感基因
  • 环境因素
    • 变应原性因素
      • 室内变应原
      • 室外变应原
      • 职业变应原
      • 食物
      • 药物
    • 非变应原性因素
      • 如大气污染、吸烟
• 发病机制
  • 气道免疫-炎症机制
    • 外源性变应原激活T细胞
      • Th2细胞产生白介素（IL-4、IL-5、IL-13)
        • 激活B淋巴细胞合成特异性IgE
          • 激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞IgE抗体
      • Th2细胞产生IL等细胞因子
        • 直接作用于肥大细胞、嗜碱性粒细胞和巨噬细胞
          • 分泌多种炎症因子
    • 气道高反应性（AHR)
      • 定义
        • 气道对各种刺激因子高度敏感，表现为接触刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应
      • 是哮喘的基本特征
        • 通过支气管激发试验量化和评估
      • 长期吸烟、慢阻肺也会有AHR
  • 神经调节机制
    • 受复杂的自主神经支配
      • 肾上腺能神经、胆碱能神经、非肾上腺能非胆碱能神经系统
• 病理
  • 基本特征
    • 气道慢性炎症
  • 表现
    • 气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润
    • 长期发作
      • 支气管平滑肌肥大、气道上皮细胞黏液化生等
• 临床表现
  • 症状
    • 典型症状
      • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼气困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽
    • 经平喘药物治疗缓解
    • 重要临床特征
      • 夜间和凌晨发作或者加重
    • 运动性哮喘
      • 运动时出现哮喘症状
    • 咳嗽变异性哮喘
      • 咳嗽为唯一症状
    • 胸闷变异性哮喘
      • 胸闷为唯一症状
    • 多变性
      • 表现形式及严重程度在不同时间的变化
  • 体征
    • 典型体征
      • 双肺哮鸣音，呼气音延长
    • 严重哮喘：沉默肺
• 实验室和其他检查
  • 痰液中嗜酸性粒细胞计数
    • 增高2.5%
  • 肺功能检查
    • 通气功能检测
      • FEV1/FVC%<70%
    • 支气管舒张试验（BDT)
      • FEV1较用药前增加12%，且绝对值增加200ml以上
  • 胸部X线/CT检查
  • 特异性变应原检测
    • IgE增高结合病史
  • 动脉血气分析
    • 严重哮喘出现缺氧
      • 过度通气导致PaCO2下降(呼碱)
        • 恶化后出现缺氧和CO2滞留（呼酸）
  • 呼出气一氧化氮检查
• 诊断
  • 诊断标准
    • 典型临床症状和体征
      • 反复喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发
      • 双肺闻及散在弥散性哮鸣音
      • 经治疗缓解或自行缓解
    • 可变气流受限的客观检查
      • 支气管舒张试验阳性
      • 支气管激发试验阳性
      • 平均每日PEF昼夜变异率>10%或周变异率>20%
    • 符合上述症状和任意一条气流受限，除去其他疾病引起的喘息气急胸闷咳嗽，可以诊断哮喘
  • 哮喘的分期及控制水平分级
    • 急性发作期
      • 症状突然发生或加重，伴有呼气流量降低
      • 接触变应原等刺激物或治疗不当所致
      • 分级
        • 轻度
        • 中度
        • 中毒
        • 危重
    • 慢性持续期
      • 长期有症状，伴有肺通气功能下降
      • 分级
        • 间歇性
        • 轻度持续
        • 重度持续
        • 重度持续
    • 临床缓解期
      • 无上述症状，持续1年以上
• 鉴别诊断
  • 左心衰竭引起的呼吸困难
    • 高血压、各种心脏病，常咳粉红色泡沫痰，心尖部奔马鸣
  • 慢阻肺
    • 多见于老年人，长期吸烟或接触有害气体，喘息常年存在
  • 上气道阻塞
    • 吸气性呼吸困难
  • 变态反应性支气管肺曲菌病
    • 反复哮喘发作，痰镜检查及曲菌
• 并发症
  • 严重发作
    • 气胸、纵膈气肿、肺不张
  • 长期反复发作
    • 慢阻肺、支气管扩张、肺源性心脏病
• 治疗
  • 目标
    • 长期控制症状、预防
  • 1.确定并减少危险因素接触（最有效）
  • 2.药物治疗
    • 分类
      • 控制性药物（抗炎药）
      • 缓解性药物（解痉平喘药）
    • 糖皮质激素
      • 吸入：布地奈德、氟替卡松
      • 口服：泼尼松龙
      • 静脉：氢化可的松（地塞米松慎用）
    • β2受体激动剂
      • SABA(4~6小时）
        • 沙丁胺醇、特布他林
      • LABA(10~12）小时
        • 沙美特罗、福莫特罗
          • 不能单独用于哮喘治疗，有联合制剂
    • 白三烯调节剂
      • 孟鲁司特
      • 扎鲁斯特
      • 适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、伴有过敏性鼻炎哮喘
    • 茶碱类药物
      • 治疗窗窄，安全有效浓度6~15mg/L
    • 抗胆碱药
      • SAMA（4~6小时）
        • 异丙托溴铵
      • LAMA(24小时）
        • 噻托溴铵
    • 抗IgE抗体
    • 抗IL-5治疗
  • 急性发作期的治疗
    • 轻度:经气雾剂（MDI）吸入SABA
    • 中度：雾化吸入SABA，联合用药
    • 重度：雾化吸入SABA，联合用药。尽早静脉应用激素，待缓解后改口服
  • 慢性持续期的治疗
    • 分5期，见p35
    • 当哮喘控制3个月后可降级治疗
    • 基本原则
      • 必须个体化，以最小量、、最简单的联合、不良反应最少、打到最佳哮喘控制为原则
  • 免疫疗法
    • 特异性
      • 脱敏
    • 非特异性
      • 如注射卡介苗
• 哮喘的教育与管理
• 预后