麻醉病人的护理

这是一篇关于麻醉病人的护理思维导图，讲述了麻醉的分类、麻醉前准备和麻醉前用药、局部麻醉、椎管内麻醉等。

麻醉病人的护理

• 麻醉的分类
  • 全身麻醉：包括吸入麻醉和静脉麻醉
  • 局部麻醉：包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经或神经丛阻滞
  • 椎管内麻醉：包括蛛网膜下隙阻滞（腰麻）、硬脊膜外隙阻滞、蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞。
  • 复合麻醉
• 麻醉前准备和麻醉前用药
  • 麻醉前评估：ASA病情分级
    • I、II级病人麻醉和手术耐受力良好，风险较小 III级病人麻醉和手术耐受力减弱，风险较大，麻醉前准备要充分 IV级病人麻醉风险较大，围术期死亡率很高 V级为濒死病人，不宜行择期手术 VI级确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术
  • 麻醉前准备
    • 心理准备：过度紧张者，麻醉前用药，术前一晚，给予安定
    • 身体准备
      • 纠正或改善病理生理状态（改善病人营养不良补状态，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，治疗合并的内科疾病尤其是冠心病、糖尿病和高血压等
        • 1）纠正贫血、低蛋白和低血容量： 血红蛋白≥80g/L、血浆蛋白＞30g/L 2）控制高血压、高血糖 高血压患者血压控制在正常范围内：收缩压低于180mmHg，舒张压低于100mmHg；糖尿病患者手术前控制空腹血糖：不高于8.3mmol/L、尿糖低于2个+，尿酮体阴性
      • 术前对于易消化固体食物或非母乳至少要求禁食6h 对于油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少要求禁食8h 新生儿、婴幼儿禁食（奶）至少4h，易消化固体食物、非母乳或婴儿配方奶至少6h 所有病人术前2h可饮少量清水（禁水2h） 急症病人饱胃状态下可考虑清醒气管插管，避免呕吐和误吸
    • 麻醉前用药
      • 目的：
        • 消除病人紧张、焦虑及恐惧情绪，减少麻醉药物的副作用
        • 缓解或消除麻醉操作可能引起的疼痛和不适，增强麻醉效果
        • 抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液分泌，防止发生误吸
        • 消除因手术或麻醉引起的不良反射，维持血流动力学的稳定
      • 一般全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛者加用镇痛药；蛛网膜下隙阻滞病人以镇静药为主，硬脊膜外隙麻醉者酌情给予镇痛药
      • 一般状况差、年老体弱、恶病质及甲状腺功能低下者用药量应减少 心瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂量应酌减 年轻体壮及甲亢病人用药量酌情增加 冠心病及高血压病人的镇静药剂量可适当增加
      • 一般在麻醉前30~60min肌内注射
      • 精神紧张者手术日前1d晚上可以口服催眠药或安定镇静药以缓解其紧张情绪
• 局部麻醉
  • 适用于较表浅、局限的手术
  • 局麻药物分类
    • 酯类：包括普鲁卡因（易发生过敏反应）、丁卡因。药物过敏试验
    • 酰胺类：包括利多卡因、布比卡因。（肝功能不全者慎用）
  • 局麻方法
    • 表面麻醉：用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞粘膜下的神经末梢
    • 局部浸润麻醉：是临床上应用最广的局麻方法。沿手术切口注入麻药，阻滞神经末梢
      • 注意事项：1）每次注药前回抽，以防注入血管 2）注射完毕后等待4~5min，使其作用完全 3）局麻药中加入适量肾上腺素（1：20万~1：40万）可减缓药物吸收，延长作用时间 4）感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉
    • 区域阻滞：围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药。适用于局部肿块切除，如乳腺良性肿瘤切除术
    • 神经及神经丛阻滞：将局麻药注入神经干、丛、节的周围
  • 常见护理诊断
    • 毒性反应
      • 原因：1）一次用量超过病人的耐受量 2）药物意外注入血管内（最常见） 3）未加入血管收缩药 4）病人全身情况差，对局麻药耐受能力减低。
        • 用少量局麻药即出现毒性反应症状者，称为高敏反应
      • 表现
        • 中枢毒性反应：舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉抽搐、意识不清、惊厥、昏迷，甚至呼吸停止。
        • 心血管毒性反应：传导阻滞、血管平滑肌和心肌抑制，出现心律失常、心肌收缩力减弱、心排血量减少、血压下降甚至心搏骤停。
      • 预防：1）一次用药量不超过限量 2）注药前回抽，无回血者方可注射 3）根据病人情况及用药部位酌减剂量 4）如无禁忌，局麻药内加入适量肾上腺素 5）麻醉前给予巴比妥类或苯二氮卓类，提高毒性阈值
      • 处理
        • 若发生，立即停药，尽早给氧，加强通气。
        • 对症处理
          • 轻度毒性反应者可静脉注射地西泮0.1mg/kg或咪哒唑仑3~5mg，预防和控制抽搐
          • 出现抽搐和惊厥，静脉注射硫喷妥钠1~2mg/kg，必要时行气管插管
          • 出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等维持血压
          • 心率缓慢者静脉注射阿托品
          • 一旦呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏
    • 过敏反应
• 椎管内麻醉
  • 蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
    • 适应证：适用于2~3h以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部手术
    • 禁忌证：1）中枢神经系统疾病 2）脓毒症、穿刺部位或附近皮肤感染者 3）休克、脊椎外伤或结核及脊椎严重畸形者 4）凝血功能障碍者 5）急性心力衰竭或冠心病发作 6）精神疾病及不合作者
    • 麻醉方法
      • 腰椎穿刺术：一般选择3~4或4~5腰椎棘突间隙为穿刺点。消毒穿刺点及周围15cm范围皮肤。穿破黄韧带时，常有明显落空感，再进针突破硬脊膜时，出现第2次落空感。拔出针芯见有脑脊液滴出，即说明穿刺成功
        • 两次落空感
      • 麻醉平面的调节：麻醉平面是指皮肤感觉消失的界限。麻醉平面调节是蛛网膜下隙阻滞中最重要的环节，平面过低可致麻醉失败。药物剂量是主要因素，剂量越大，平面越高。
    • 术中并发症的护理
      • 血压下降或心率减慢
        • 原因：常发生在高平面腰麻
        • 处理：血压下降者，可快速输液200~300ml，以扩充血容量；必要时静脉注射麻黄碱，以收缩血管、维持血压。心率过缓者可静脉注射阿托品
      • 呼吸抑制
        • 常见于胸段脊神经阻滞，由于麻醉平面过高
        • 呼吸停止立即行气管插管、人工呼吸
      • 恶心、呕吐
        • 麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制；迷走神经亢进；术中牵拉腹腔内脏
        • 术前可用阿托品预防
    • 术后并发症的护理
      • 腰麻后头痛
        • 发生率为3%~30%，常发生在术后2~7d。是脊麻最常见的并发症之一
        • 主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流失
        • 预防：1）采用细穿刺针，提高穿刺技术，避免反复穿刺，缩小针刺裂孔 2）保证围术期输入足量液体，防止脱水 3）术后应常规去枕平卧6~8h
  • 硬脊膜外隙阻滞
    • 适应证：最常用于横隔以下各种腹部、腰部和下肢手术；颈部、上肢和胸壁手术也可应用，加强对呼吸循环的管理。
    • 禁忌证：与腰麻相似。严重贫血、高血压及心功能代偿功能不良者慎用；低血容量、进针部位感染、菌血症、凝血功能障碍或处于抗凝治疗期间者禁用。
    • 麻醉平面的调节：硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段性
    • 术中并发症的护理
      • 全脊椎麻醉
        • 是硬膜外麻醉最危险的并发症
        • 局麻药全部或部分注入蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞
        • 预防：注药前先回抽有无脑脊液
      • 局麻药毒性反应
        • 注药前必须回抽，检查硬膜外导管内有无回血
      • 血压下降
        • 因交感神经被阻滞，阻力血管和容量血管扩张所致。尤其是上腹部手术
    • 硬膜外麻醉后不会引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，所以平卧（可不去枕）4~6h。目的：预防血压波动。
    • 术后并发症的护理：神经损伤，硬膜外血肿。
• 全身麻醉
  • 全身麻醉是目前临床上最常用的麻醉方法
  • 分类：吸入麻醉：呼吸道吸入；静脉麻醉：静脉注射
  • 并发症的护理
    • 反流与误吸：减少胃内物潴留；降低胃液ph;降低胃内压；加强对呼吸道的保护
    • 呼吸道梗阻
      • 上呼吸道梗阻： 原因：机械性梗阻常见，如舌后坠、口腔分泌物阻塞、异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛 表现：不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾症；完全梗阻时有鼻翼扇动和三凹征 处理：迅速将下颌托起，放入通气管，清除咽喉部分泌物和异物 喉头水肿者，给予糖皮质激素，严重者行气管切开 喉痉挛者，应解除诱因、加压给氧、静脉注射琥珀胆碱，必要时气管插管
      • 上呼吸道梗阻：指声门以下的呼吸道梗阻 原因：气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在器官壁上、分泌物或呕吐物误吸、支气管痉挛等所致 表现：轻者出现肺部啰音，重者出现呼吸困难、潮气量减低、气道阻力增高、发绀、心率加快、血压下降
    • 低血压：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg
    • 高血压：麻醉期间收缩压高于160mmHg或收缩压高于基础值的30%
    • 通气量不足、低血氧症、心律失常、高热、抽搐和惊厥