周围神经损伤

周围神经损伤，外科零笔记总结。包括手部神经损伤，下肢神经损伤的表现、诊断和治疗情况，医学生可以直接下载使用。

周围神经损伤

• 上肢损伤
  • 手部神经损伤
    • 正中神经损伤
      • 肘上（伸直型肱骨髁上骨折）
        • 运动障碍
          • 同下运动障碍
          • 三个半手指（拇指、食指、中指）屈曲障碍
          • 伸腕畸形、前臂旋前障碍
        • 感觉障碍
          • 手掌：桡侧三个半手指
          • 手背：桡侧三个半手指（近侧指间关节以远）
      • 肘下（割腕损伤）
        • 运动障碍
          • 拇指对掌障碍（拇对掌肌损伤），又名猿手畸形
            • 大拇指不能扣到手掌
          • 桡侧1、2蚓状肌，大鱼际肌麻痹
            • 补充：支配大鱼际肌的神经为：正中+尺神经
        • 感觉障碍
          • 同上
    • 尺神经损伤
      • 肘上（伸直型肱骨髁上骨折导致的肘外翻畸形）
        • 运动障碍
          • 同下运动障碍
          • 环小指屈曲障碍
        • 感觉障碍
          • 手掌：尺侧一个半（小指）
          • 手背：尺侧一个半
      • 肘下（割腕损伤）
        • 运动障碍
          • 全部骨间肌，尺侧3、4蚓状肌，拇收肌麻痹
          • 环小指爪形手
          • 夹纸试验阳性，Froment征
        • 感觉障碍
          • 同上
    • 桡神经损伤
      • 肘上（肱骨干中下1/3骨折）
        • 运动障碍
          • 垂指、垂腕畸形+前臂旋后障碍
        • 感觉障碍
          • 桡神经浅支损伤：桡侧两个半手指感觉障碍（包括虎口区）
      • 肘下（桡骨小头损伤、旋后肌综合征：损伤桡神经深支，又名骨间背侧神经）
        • 运动障碍
          • 垂指畸形，伸腕伸指功能丧失
        • 感觉障碍
          • 无
  • 手部外伤
    • 外伤的处理
      • 上肢远端出血，用气囊止血带加压止血上臂肱动脉（最长不能连续超过1h，松开2-3分钟，总时间一般不超过4h）
      • 锐器伤后6-8h内进行有浅到深的彻底清创（一期缝合）
      • 处理深部组织
        • 骨头、血管——必须一期修复。神经、筋膜、肌腱——可二期修复
        • 骨折的处理:必须一期修复（复位固定）
        • 血管损伤的处理:必须一期结扎或者修复吻合
        • 肌腱损伤处理
          • 伸肌腱：靠手指畸形来检查
          • 屈肌腱：靠主动屈曲运动检查
          • 缺损不严重的可二期修复、缺损严重的必须一期修复
        • 神经损伤的处理
          • 诊断：感觉障碍
            • 干扰项：运动障碍
          • 治疗：轻度损伤（挫伤）可二期修复，重度损伤（裂伤）必须一期修复
      • 一期闭合伤口
        • 创面整齐、无明显皮肤缺损患者
          • 采用直接缝合
        • 创口方向纵行越过关节、与指蹼边缘平行
          • 采用Z字成形术
        • 大块皮肤缺损+创底软组织血运良好+无深部组织外漏
          • 中厚皮瓣移植，植皮处应适当加压包扎，使皮瓣与基底部紧密结合有利于皮瓣的存活
        • 大块皮肤缺损+创底软组织血运不好、有深部组织外漏（血管、神经、肌腱、骨头）
          • 带血管蒂皮瓣移植术
      • 正确的术后处理
        • 将手固定于功能位（举杯动作）
          • 干扰项：休息位、伸直位
        • 固定时间
          • 肌腱修复后固定3-4周
          • 神经修复后固定4周
          • 骨折修复后固定4-6周
        • 抬高患肢，促进静脉和淋巴的回流，防止肿胀
          • 包扎使用纱布隔开手指，以免皮肤腐烂
            • 指尖外漏，以便于观察血运
        • 注射破伤风血清、球蛋白，预防痉挛抽搐
        • 注射大剂量青霉素、甲硝唑，预防感染
    • 断肢的处理（手掉了）
      • 保存方式：包装于口袋内干燥冷藏
      • 治疗
        • 针对时间短、血运好的手（先修肌腱、后修血管）
          • 骨折固定
            • 肌腱修复
              • 血管吻合
                • 神经修复
                  • 闭合伤口
        • 针对时间长、血运差的手（先修血管、后修肌腱）
          • 骨折固定
            • 血管吻合
              • 肌腱修复
                • 神经修复
                  • 闭合伤口
  • 腋神经损伤(肱骨外科颈骨折）
    • 运动障碍：三角肌上臂外展
    • 感觉障碍：三角肌区域皮肤感觉
  • 臂丛神经损伤（C5-C8和T1的前支构成）
    • 胸长神经支配前锯肌损伤：翼状肩胛
    • 桡神经损伤（臂丛神经后束发出的最粗大的神经）
• 下肢损伤
  • 坐骨神经损伤
    • 运动障碍
      • 小腿和足所有肌肉瘫痪，导致“足下垂”行走呈跨阈步态
      • 股上部的股后部肌肉瘫痪，导致不能屈膝
        • 补充：若是股后中下段损伤，膝关节功能保留
      • 股中下部腘绳肌正常：可以伸膝
    • 感觉障碍
      • 大腿后侧、小腿后侧和外侧和足底
  • 股神经损伤（L4）
    • 运动障碍
      • 股四头肌伸膝不能
    • 感觉障碍
      • 大腿前方股四头肌皮肤感觉区
  • 腓总神经损伤（L5）
    • 运动障碍
      • 拇指或足趾伸肌力减退，导致马蹄内翻足、足不能背伸、行走呈跨阈步态
    • 感觉障碍
      • 小腿前外侧和足背内侧
  • 胫神经损伤（S1）
    • 运动障碍
      • 拇指或足趾趾屈肌力减退，导致钩状足、足不能背伸
    • 感觉障碍
      • 小腿后外侧，外踝损伤
  • 隐神经损伤
    • 股神经发出的分支
      • 感觉障碍
        • 小腿前内侧感觉障碍
  • 手术后损伤
    • 膝关节置换术后，足不能背伸
      • 腓总神经损伤
    • 髋关节置换术后，足不能背伸
      • 坐骨神经损伤
• 周围神经卡压综合征
  • 检查周围神经损伤
    • Tinel征（叩击试验）：局部按压或者叩击神经干，出现针刺性疼痛，并且有麻痛感向神经支配的部位放射
  • 肘管综合征
    • 卡压神经：尺神经
    • 症状：手麻（尺侧一个半），小鱼际萎缩
    • 病因：年幼时肱骨髁上骨折导致肘外翻畸形
  • 腕管综合征
    • 卡压神经：正中神经
    • 症状：手麻（桡侧三个半），大鱼际萎缩
    • 病因：长期使用鼠标
    • 诊断：Phalen实验（法论实验/屈腕试验）
    • 治疗
      • 早期：制动（夜间睡眠夹板），口服非甾体和甲钴胺，腕管内封闭注射糖皮质激素
      • 晚期：腕横韧带切开解压术
  • 旋后肌综合征：卡压桡神经深支
  • 梨状肌出口综合征
    • 卡压神经：坐骨神经
    • 症状：久坐以后出现脚凉、臀部疼痛放射到腿部和足
    • 诊断：四字实验（盘腿实验）阳性/梨状肌紧张实验阳性
      • 四字实验阳性见于：髋关节结核、强直性脊柱炎
    • 辅助检查
      • 臀部压痛处Tinel征和肌电图
      • 确诊：MRI看损伤梨状肌的情况
    • 治疗
      • 早期：理疗、热敷、口服非甾体和甲钴胺
      • 晚期：手术松解卡压神经
• 感觉分布