导图社区 第七章-脊柱关节炎
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第七章-脊柱关节炎
概述
1）定义
脊柱关节炎（SpA）是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称
2）种类
a 强直性脊柱炎（AS）
最常见
b 反应性关节炎（ReA）
c 银屑病关节炎（PsA）等
3）SpA临床特征
a 最突出的特征是中轴关节（尤其是骶髂关节）炎症
b 炎症性外周关节炎最常累及下肢关节，并为不对称性
c 常见指／趾炎和附着点炎
d 与HLA-B27密切关联
e 阳性家族史
f 皮肤和生殖器病变、眼和肠道炎症、与先前或持续性感染性疾病相关
第一节 强直性脊柱炎
【概念】
1）强直性脊柱炎（AS）是以中轴关节受累为主的关节炎
2）严重者可发生脊柱强直和畸形
【流行病学】
1）多是HLA-B27阳性
2）家族聚集患病现象常见
【临床特征】
1）以累及中轴关节为主
膝、髋、踝
2）男性多见
青年男性
3）可影响外周关节及多个器官
4）是血清阴性（RF阴性）脊柱关节病的原型
5）HLA-B27阳性密切相关
【病因和发病机制】
1）主要易感基因是HLA-B27
2）泌尿生殖道感染：克雷伯菌株、志贺菌、沙门菌等
【病理】
1）基本病变
附着点病（炎）指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化乃至骨化
2）骶髂关节是本病最早累及，病理表现为滑膜炎的部位
3）典型晚期表现为锥体方形变、韧带钙化、脊柱呈“竹节样”变等
4）也可累及关节外
葡萄膜炎和虹膜炎
【临床表现】
特点
1）多数起病缓慢而隐匿
2）男性病情较重
3）发病年龄多在20～30岁
4）分型
a 16岁以前发病者称幼年型AS
b 40岁以后发病者称为晚发型AS
5）对非甾体抗炎药反应良好
I 症状
1）首发症状为炎性腰背痛伴晨僵
2）肌腱、韧带骨附着点炎
3）外周关节炎
4）症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻，一般持续大于3个月
5）整个脊柱常自下而上发生强直
II 体征
1）骶髂关节压痛
2）脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限
3）胸廓活动度减低
胸椎活动受限
4）枕墙距>0
颈椎活动受限
5）Patrick试验阳性
骶髂关节活动受限
III 关节外病变
1）全身症状
2）可出现反复发作的葡萄膜炎或虹膜炎
3）心血管病变
4）肺部受累
5）神经、肌肉症状
a 继发于骨折、脱位
b 尿便失禁、跟腱反射消失等
6）肾损害
7）前列腺炎等
【实验室和影像学检查】
（一）实验室检查
无特异性实验室检查指标
1）RF阴性，HLA-B27阳性
2）活动期可有血沉和C反应蛋白升高
3）关节液呈炎性改变
4）尿、便培养可发现感染证据
（二）影像学检查
骶髂关节炎是诊断的关键
I 常规X线片
1）骶髂关节炎性改变：不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变
2）外周关节病：软组织肿胀、骨质破坏
3）肌腱端病变
4）全脊柱尤其腰椎是脊柱最早受累的部位，主要观察有无韧带钙化、脊柱有无“竹节样”变等
5）分级
0级
正常
1级
疑似改变
2级
轻度骶髂关节炎
局部小区域出现侵蚀或硬化
关节间隙宽度无改变
3级
明显异常，中度或晚期骶髂关节炎
明显异常
伴侵蚀、硬化征象、增宽、狭窄或部分关节强直
4级
严重异常，完全性关节强直
严重异常
II CT检查
有利于早期诊断
III MRI检查
1）有利于早期诊断
2）显示关节和骨髓的水肿
3）脂肪变性
4）韧带钙化
5）骨赘形成
【诊断与鉴别诊断】
I 诊断
临床标准
1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善
2）腰椎额状面和矢状面活动受限
3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
放射学标准
双侧≧II 级或单侧III～IV 级骶髂关节炎
诊断
1）肯定AS：符合放射学标准和1项及以上临床标准者
2）可疑AS
a 符合3项临床标准
b 符合放射学标准而不伴任何临床标准者
II 鉴别诊断
1）类风湿关节炎
2）椎间盘脱出
a 仅限于脊柱
b 无疲劳感、消瘦
c 血沉、CRP正常
3）结核
4）银屑病关节炎
5）弥漫性特发性骨肥厚综合征等
【治疗】
治疗目标
1）多学科联合治疗
2）控制症状和炎症来最大限度地提高生活质量 ，避免远期关节畸形，保持社交能力
3）在医生和病人共同决策下对病人进行最好的照顾
4）同时兼顾药物和非药物治疗
I 非药物治疗
1）病人教育
2）规律的锻炼
3）物理治疗
II 药物治疗
用药原则
a 个体化
b 足量
c 不联合应用2种以上NSAIDs
d 2个月后减量
e 2～4周疗效不明显者，应改用其他NSAIDs
f 监测药物不良反应
1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）和抗TNF拮抗剂是治疗AS病人的一线用药
2）对急性眼葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑局部直接注射糖皮质激素
III 外科治疗
1）全髋关节置换术
2）脊柱矫形术
3）脊柱骨折的AS病人应进行脊柱手术治疗
【预后】
不影响寿命
第二节 脊柱关节炎
