导图社区 颅内压增高病人的护理
这是一篇关于颅内压增高病人的护理的思维导图,介绍了概述、病因、病理生理、临床表现、辅助检查、常见护理诊断等。
编辑于2022-04-04 20:26:07颅内压增高病人的护理
概述
成人的颅腔容积固定不变,为1400~1500mL。 成人卧位正常颅内压为70~200mmH2O,儿童正常颅内压为50~100mmH2O
成人颅内压持续高于200mmH2O,儿童高于100mmH2O时,称为颅内压增高
病因
颅腔内容物增多:脑水肿(最常见的因素);颅内占位性病变(如脑肿瘤、颅内血肿、脑脓肿);脑脊液增多;脑血流量增加
颅腔体积减少:如小脑扁桃体下疝畸形、颅底凹陷症、狭颅症
病理生理
影响因素:年龄、病变扩张速度、病变部位、伴发脑水肿程度、全身系统性疾病
颅内压增高的生理病理改变
脑血流量减少:脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力,脑灌注压=平均动脉压-颅内压
脑水肿:引起颅内压增高,加重脑水肿(恶性循环)
脑移位和脑疝(最严重的并发症)
库欣反应(Cushing):心率减慢、呼吸减慢、血压升高(又称“两慢一高")身体代偿反应,为提高血氧饱和度。多见于急性颅内压增高病例,慢性者则不明显
临床表现
头痛:颅内压增高的最常见症状之一,早晨或晚间较重,多位于额部或颞部。头痛为阵发性跳痛,当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时头痛加重。
呕吐:呈喷射状
视神经乳头水肿:是颅内压增高的重要客观体征之一
头痛、呕吐和视乳头神经水肿是颅内压增高的典型表现, 称为颅内压增高”三主征“
急性颅内压增高时常有明显的进行性意识障碍, 慢性颅内压增高时表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞
辅助检查
CT快速、精确、无创伤,是诊断颅内病变的首选检查
腰椎穿刺:可直接测量颅内压力,同时取脑脊液检查。颅内压增高明显时禁忌,易诱发脑疝
处理原则
常见护理诊断
急性/慢性疼痛:头痛 与颅内压增高有关 有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高、脑疝有关 有体液不足的危险:与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关 潜在并发症:脑疝、心搏骤停
护理措施
一般护理: 1)休息:头高卧位,抬高床头30°,以利于颅内静脉回流、减轻脑水肿。 2)给氧:保持呼吸道畅通,持续或间断吸氧,目的:使脑血管收缩,减少脑血流量,降低颅内压。 3) 饮食与补液:成人每日静脉输液量在1500~2000mL,保持每日尿量不少于600mL,频繁呕吐者应暂时禁食,以防吸入性肺炎。 4)避免意外损伤:躁动不安忌强制约束,以免病人挣扎导致颅内压增高。 5)维持正常体温和预防感染
病情观察:警惕颅高压危象(脑疝)的发生 1)按照觉醒状态可分为:嗜睡、昏睡、昏迷(进行性意识障碍) 2)急性颅内压增高早期病人的生命体征常有”两慢一高“现象 3)瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义。颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大,对光反射迟钝或消失,警惕小脑幕切迹疝的发生。
预防颅内压增高: 1)血压骤升而加重颅内压增高 2)当呼吸道梗阻时,加重颅内压增高 3)剧烈咳嗽和用力排便可加重颅内压增高,避免高压大量灌肠 4)躁动可使病人颅内压进一步增高,适当使用镇静剂
用药护理: 脱水剂:常用高渗性脱水剂(20%甘露醇+呋塞米)
亚低温治疗的护理(亚低温冬眠疗法): 目的:降低脑耗氧量和新陈代谢率减少的血流量,但儿童、年老体弱者、生命体征不平稳者慎用。 1)降温:先药物降温,在进行物理降温。复温:先停物理降温,在逐渐停用冬眠药物 病人御寒反应消失,进入昏睡状态后,方可用物理降温措施,若未进入冬眠状态即开始降温,病人会出现寒战,使机体代谢率增高、耗氧量增加、反而增高颅内压 降温速度以每小时下降1℃为宜,体温降至肛温33~35℃较为理想,体温过低易诱发心律不齐;复温速度控制在每4h升高1℃,12h后使肛温恢复到36~37℃ 2)若脉搏超过100次/min,收缩压低于100mmHg,呼吸慢而不规则时,应及时通知医师停药。
脑室引流的护理: 1)引流管的安置:使引流瓶(袋)高于侧脑室平面10~15cm,以维持正常颅内压。搬动病人时,应夹闭引流管,防止脑脊液反流引起颅内感染。 2)控制引流速度和量:每日引流量以不超过500ml为宜。 3)观察记录引流液情况:正常脑脊液无色透明,无沉淀。 4)严格无菌,防止感染:更换引流袋时夹闭引流管,防止逆行感染。 5)保持引流通畅:防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞,尤其在搬运病人或翻身时,防止引流管牵拉、滑脱。 若引流管无脑脊液流出,可能的原因: (1)颅内压低于120~150mmH2O,可降低引流袋高度,观察是否有脑脊液流出。 (2)引流管在脑室内盘曲成角,可请医师对照X线片,将过长的引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出,再重新固定。 (3)管口吸附于脑室壁,可将引流管轻轻旋转,使管口离开脑室壁 (4)引流管被小凝血块或破碎的脑组织阻塞,在严格消毒管口后,用无菌注射器轻轻向外抽吸,切不可注射生理盐水冲洗,以免将管内阻塞物冲至脑室系统,引起脑脊液循环受阻。 6)及时拔管:持续引流时间通常不超过1周。拔管前行CT检查,并先试行夹闭引流管24h,观察病人有无头痛、呕吐等颅内压升高的症状。
夹闭引流管的情况:搬动病人时;更换引流袋时;拔管前
脑疝
形成的关键:颅腔内压力分布不同
分类: 1)小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝) 2)枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝) 3)大脑镰下疝(扣带回疝)
小脑幕切迹疝
颅内压增高症状::剧烈头痛,进行性加重,伴烦躁不安、频繁的喷射性呕吐
瞳孔改变:早期病侧(患侧)瞳孔变小、对光反射迟钝;后期患侧瞳孔逐渐散大,直接和间接对光反射均消失,并患有上睑下垂、眼球外斜;恶化后双侧瞳孔散大,对光反射消失(濒死状态)
患侧(病侧)瞳孔先小后大,对光反射迟钝或消失
运动障碍:表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹,病理征阳性
生命体征紊乱:表现为心率减慢或不规则,血压忽高忽低、呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭,面色潮红或苍白,体温可高达41℃以上或体温不升
枕骨大孔疝
枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝,临床上缺乏特异性表现,生命体征表现出现较早,瞳孔改变和意识障碍出现较晚。
枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是呼吸骤停出现较早。