导图社区 胸腔积液
内科呼吸系统之胸腔积液知识导图，介绍了胸膜腔、胸水、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别良性胸水和恶性胸水等。
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胸腔积液
胸膜腔
脏层和壁层之间存在一起潜在腔隙；正常人胸膜腔内约5-15ml液体将两层胸膜分开，若出现增多称胸腔积液
毛细血管 1形成 胸腔积液 2 淋巴
1.生病--静水压升高（充血性心力衰竭等） 胶体渗透压降低（肾病） 药物过敏
漏出液
1.生病--胸膜炎（结核、肺炎） 风湿性疾病（SLE、类风湿性关节炎） 胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤） 肺栓塞、气胸
渗出液
2.生病--胸导管阻塞或破裂、癌性淋巴阻塞
胸水
胸膜毛细血管内静水压增高
充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿
胸膜通透性增加
胸膜炎征（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮）、胸膜肿瘤
壁层胸膜淋巴引流障碍
癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
损伤
主动脉破裂；食管破裂；胸导管破裂；产生血胸、脓胸和乳糜胸
医源性
药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等
临床表现
症状看积液量
呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽
积液量少于300-500ml时症状多不明显。
大于500ml积液时可心悸及呼吸困难明显。进一步增加时，症状明显，纵膈向健侧移位
体征
少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音
中至大量积液时
患侧胸廓饱满
触觉语颤减弱
子主题
语颤
减弱
气多，水多，堵了，厚了
气体液体隔开（肺气肿，COPD气胸，胸腔积液，气道阻塞）
增强
实变、梗死、空洞
肺实变，肺栓塞肺梗死，空洞（空洞性肺结核，肺脓肿）
局部叩诊呈浊音甚至实音
呼吸音减弱或消失
可伴有气管、纵膈向健侧移位。肝界不变
VS Ewart征（心包积液）
辅助检查超声定位胸片定量穿刺定性
金标准
诊断性胸腔穿刺和胸水检查（胸腔镜活检对恶性病因 诊断率最高）
近肺门侧-纤支镜：近胸膜侧-胸腔穿刺；
良性：多为漏出液；恶性：多为渗出液
银标准
超声检查（定位，B超引导下穿刺）
有症状时，首选确诊有无胸腔积液
筛查首选
极小量的
X线见肋膈角变钝
300-500ml
有向外侧、向上的弧形上缘的积液影
大量积液
致密影，气管和纵膈推向健侧
液气胸时有气液平面
CT
可以显示少量的胸腔积液、肺内病变转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断，根据积液密度，评价渗出还是漏出液
常规检查ESR
诊断
确定有无胸腔积液
X线、B超、CT等检查可确定有无胸腔积液
区别漏出液和渗出液
目前多根据Light标准，尤其对蛋白液浓度在25-35g/L者，负荷以下任何1条可诊断为渗出液
胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5；
胸腔积液/血清LDH（乳酸脱氢酶）比例＞0.6；
寻找胸腔积液的病因
鉴别良性胸水和恶性胸水
良性
胸水LDH＞200
腺苷脱氨酶＞45
胸水癌胚抗原CEA＜20
恶性
胸水LDH＞500
腺苷脱氨酶＜45
胸水癌胚抗原CEA＞20或胸水/血清CEA＞1
ADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标
消耗性疾病糖含量均低
治疗
一般治疗
休息、营养支持和对症治疗
抽液治疗
每周2-3次，首次＜700ml，之后＜1000ml，否则，复张后肺水肿（粉红色泡沫痰）或循环衰竭
闭式引流
若抽液时出现头晕、冷汗、心悸、面色微白、脉细等表现应考虑胸膜反应
抗结核治疗、止血、结扎胸导管、手术治疗肿瘤
糖皮质激素与抗结核一同使用，减轻中毒症状
