导图社区 17.肝功能不全
人民教育出版社第九版病理生理学17肝功能不全，知识点有肝功能不全的概述、机体的功能和代谢变化、肝性脑病HE、肝肾综合征HRS。
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第14章DNA的生物合成读书笔记
肝功能不全
概述
定义
各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重障碍,使合成.降解.解毒.储存.分泌与免疫功能发生严重障碍,机体出现黄疸.出血.继发性感染.肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征
晚期为肝功能衰竭(主要临床表现为肝性脑病.肝肾综合征)
病因
生物性因素
肝炎病毒及细菌.阿米巴肝脓肿.肝吸虫.血吸虫等寄生虫
化学因素
杀虫剂.磷.锑.四氯化碳.三氯乙烯.氯仿.硝基苯.三硝基甲苯等工业毒物;抗生素.中枢神经类药.麻醉剂等药物;慢性酒精中毒,黄曲霉素.亚硝酸盐
遗传性因素
铜→肝豆状核变形.铁血黄素→原发性血色病.半乳糖血症.高脂血症.酪氨酸血症
免疫性因素
原发性胆汁性肝硬化,病毒性肝炎
营养性因素
饥饿
分类
急性肝功能不全
起病急骤,进展迅速,发病数小时后出现黄疸,很快进入昏迷状态,具有明显的出血倾向,常伴发肾衰竭
暴发性病毒肝炎.暴发性中毒性肝炎,急性脂肪肝
慢性肝功能不全
病程较长,进展缓慢,呈迁延性过程
肝硬化失代偿,肝癌晚期
机体的功能和代谢变化
代谢障碍
功能障碍顺序
分泌→合成→解毒
糖代谢障碍
低血糖
肝糖原合成,储备↓
糖异生障碍,葡萄糖-6-磷酸酶活性降低
肝糖原分解
胰岛素灭活↓
高胰岛素血症
脂类代谢障碍
脂肪肝.脂肪泻.高胆固醇血症
磷脂及脂蛋白合成不足
胆固醇酯化障碍
胆汁分泌减少
蛋白质代谢障碍
腹水.低蛋白血症
白蛋白合成不足
运载蛋白功能障碍
水.电解质代谢紊乱
肝性腹水
是肝硬化的最突出临床表现
机制
门脉高压
肝内纤维结缔组织增生.肝细胞结节状再生→压迫门静脉
肝动脉-门静脉异常吻合支形成→肝A血流入门静脉
肠系膜毛细血管压↑→液体漏入腹腔,形成腹水
血浆胶体渗透压降低
白蛋白合成↓
淋巴回流不足
肝静脉受压,肝窦内压↑,淋巴合成↑
淋巴管受压,淋巴回流↓
钠.水潴留
这是肝性腹水形成的全身性因素
肝功能障碍
血流↓
肾小球滤过率↓
RASS激活,醛固酮↑
肾交感神经兴奋
心房钠尿肽↓
电解质代谢紊乱
醛固酮↑
低钾血症
ADH↑
低钠血症
细胞分解↑
钾出胞,钠入胞
胆汁分泌和排泄障碍
胆红素的摄取.运载.酯化.排泄及胆汁.酸的摄入.运载及排泄均由肝细胞完成
高胆红素血症.黄疸
肝内胆盐↑→小胆管增生.炎症反应
肠内胆盐↓→肠源性内毒素血症IETM
凝血功能障碍
出血倾向
凝血因子减少
肝是其合成场所.VK障碍
血小板异常
抗凝物质增多
原发纤溶增强
生物转化功能障碍
解毒功能障碍
氨中毒
药物代谢障碍
肝病患者慎用药
激素灭活功能减弱
胰岛素.醛固酮.抗利尿激素.雌激素.糖皮质激素灭活不足
免疫功能障碍
肝巨噬细胞（库普弗细胞）
负责吞噬.清除来自肠道的异物.病毒.细菌及毒素
能产生超氧离子.抗生素.补体成分
内毒素入血增加
肠壁水肿.肠黏膜屏障功能障碍
内毒素清除减少
侧支循环的建立.库普弗细胞功能障碍
肠源性内毒素血症IETM
革兰阴性细菌释放内毒素,库普弗细胞吞噬障碍
肝性脑病HE
是指在排除其他已知脑疾病前提下,继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征
表现
性格行为.轻微改变,精神错乱.行为异常,昏睡甚至昏迷死亡
分期
一期
前驱期
轻微的性格及行为异常,记忆力下降,学习.定向障碍
二期
昏迷前期
意识错乱.睡眠障碍.行为失常.肌张力增高.扑翼样震颤
三期
昏睡期
精神错乱.易怒.暴躁
四期
昏迷期
神志丧失.不能唤醒
星形胶质细胞的肿胀.增生
细胞毒性脑水肿
发病机制
氨中毒学说
正常血氨代谢
清除
鸟氨酸循环合成尿素经肾排出
速率与底物浓度有关
以铵盐形式由尿排出
转化为谷氨酸和谷氨酰胺
氨+α-酮戊二酸=谷氨酸
谷氨酸+氨=谷氨酰胺
生成
肠道细菌分解氨基酸产氨
主要来源
PH降低时,肠道吸收氨减少
肾小管上皮细胞分解谷氨酰胺
尿素经肠肝循环进入肠道受尿素酶作用分解
肝脏内合成的尿素约有25%再从肠黏膜渗入肠腔
理论基础
80%～90%肝性脑病患者有血氨升高,降血氨后有好转
慢性肝衰者多食含氨物→脑病
给动物注射大量铵盐→脑病
狗门体分流术后喂肉→脑病
星形胶质细胞功能受损,其异常可直接影响神经元的功能及代谢,并参与肝性脑病的发生发展过程
星形胶质细胞为神经元提供乳酸.α-酮戊二酸.谷氨酰胺及丙氨酸等营养物质
血氨升高原因
氨清除不足(主要)
鸟氨酸循环障碍
ATP供给不足
底物不足
酶系统受损
门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环
门-体静脉侧支形成或门-体静脉吻合术
氨产生增多
肝硬化
上消化道出血→肠道血液蛋白质增多→蛋白质分解,氨基酸↑
门脉高压→肠道淤血水肿→细菌活跃,尿素酶及氨基酸酶↑
细菌分解增加
合并肾衰
尿素排出↓,肾脏产氨↑合并肝衰→弥散至肠道的尿素↑
酸中毒,肠道吸收氨↓
昏迷伴有扑翼样震颤
肌肉活动↑腺苷酸分解产氨增多
对脑的毒性作用
使脑内神经递质含量发生改变
兴奋性神经递质(谷氨酸.乙酰胆碱)↓
抑制性神经递质(谷氨酰胺.γ-氨基丁酸)↑
干扰脑细胞能量代谢
ATP大量用于合成谷氨酰胺
抑制丙酮酸脱氢酶PD
阻碍三羧酸循环,ATP↓
抑制α-酮戊二酸酶αKGDH
氨与α-酮戊二酸结合成谷氨酰胺
消耗大量NADH
兴奋性/抑制性递质↓
脑功能抑制
干扰神经细胞膜转运
氨与钾竞争钠泵
胞外钾↑
局限性
暴发性肝性脑病患者血氨不增高
有的肝硬化患者血氨很高但未发生肝性脑病
采取减氨治疗但患者昏迷程度并未好转
GABA学说
理论
肝功能衰竭时,肝脏不能清除肠源性γ-氨基丁酸GABA,使血中浓度升高,通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统,与突触后膜GABA受体结合,使细胞外Cl-内流而呈超极化状态,造成中枢神经系统功能抑制
突触前抑制作用
GABA→突触前的轴突末梢→轴突内的Cl-反流向轴突外→去级化
突触后抑制作用
GABA→GABA受体结合→胞外的Cl-进入胞内→超级化
中枢神经系统功能抑制
GABA增多
严重肝病
GABA分解↓
侧支循环形成
血脑屏障通透性↑
假性神经递质学说
左旋多巴治疗肝性脑病获得成功
部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性
真性神经递质NNT
去甲肾上腺素.多巴胺
假性神经递质FNT
苯乙醇胺.羟苯乙醇胺
在肝功能严重障碍时,体内形成的芳香族氨基酸产物苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似,但生理效能远较真性神经递质为弱
脑干网状结构的功能
保持清醒状态或维持唤醒功能
肝功能严重障碍→假性神经递质在脑干网状结构的神经突触部位堆积→神经突触部位冲动的传递发生障碍→中枢神经系统功能障碍→肝性脑病
假性神经递质形成
正常
苯丙氨酸和酪氨酸,经肠道细菌释放的脱羧酶→分解为苯乙胺和酪胺→进入肝脏,在单胺氧化酶作用下,被氧化分解而解毒
肝衰
肝脏的解毒功能低下,或是由于侧支循环建立毒物绕过肝脏,血中苯乙胺和酪胺浓度增高
门脉高压时,由于肠道淤血,消化功能降低使肠内蛋白分解过程增强时,将有大量苯乙胺和酪胺入血
氨基酸失衡学说
对FNT学说的补充与扩展
支链氨基酸：缬氨酸.亮氨酸.异亮氨酸
依据
支链氨基酸BCAA与芳香族氨基酸AAA的比值为3-3.5
肝脑
支链氨基酸BCAA与芳香族氨基酸AAA的比值为0.6-1.2
诱因
氮的负荷增加
外源性
上消化道出血
摄入蛋白过多
输血
内源性
氮质血症
碱中毒
利尿剂
血容量↓→低钾性碱中毒→PH升高→氨易通过血脑屏障
感染
便秘
血脑屏障通透性增强
TNF-α
IL-6
高碳酸血症
饮酒
精神过度紧张
脑敏感性增高
镇静剂
缺氧
电解质紊乱
防治
防治诱因
减少氮负荷
防止上消化道出血
防止便秘
防止水电解质紊乱
慎用麻醉、镇静
对症治疗
降低血氨
应用谷氨酸和精氨酸、抑制肠道菌群、口服乳果糖
提供正常神经递质
左旋多巴
补充支链氨基酸
复方氨基酸溶液
肝移植
经皮经肝肝内门-体分流技术
肝肾综合征HRS
是指肝硬化失代偿期或急性重型肝炎时,继发于肝功能衰竭基础上的可逆性功能性肾功能衰竭(肝性功能性肾衰竭)及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死
肝性功能性肾衰竭
肝硬化.重症病毒性肝炎.暴发性肝衰竭.肝癌.妊娠性急性脂肪酸
肝性器质性肾衰竭
急性肝衰竭
病理生理改变
肾血流减少和肾小球滤过率降低
有效循环血容量减少
血管活性物质的作用
改善肾血流
应用扩血管药物（654-2、酚妥拉明）
应用抑制肾素分泌药（卡托普利）
应用八肽升压素
抗内毒素治疗（乳果糖）
肾功能障碍的治疗
积极纠正水.电解质和酸碱平衡紊乱
严格控制蛋白质摄入量
病情严重者应用人工透析治疗
